中国2型糖尿病防治指南（十三）——糖尿病足的诊治

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40 倍。约85%的截肢是由足溃疡引发的，15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗糖尿病足可以明显降低糖尿病患者的截肢率。

病因

糖尿病足的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。

神经病变 神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的是感觉减退的末梢神经病变。由于感觉缺乏，使得糖尿病患者的足部失去了自我保护作用而容易受到损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、开裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生、发展。

血管病变 周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。有严重周围动脉病变的患者可以出现间歇性跛行的典型症状。但更多的合并严重周围动脉病变的糖尿病患者可以无此症状而发生足溃疡，或在缺乏感觉的足部受到损伤以后，缺血性病变更加重了足病变。对于有严重的周围动脉病变的糖尿病患者，在采取措施改善周围供血之前，足溃疡难以好转。

感染 糖尿病足溃疡的患者容易合并感染，感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。

危险因素

神经病变 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。

血管病变 ①间歇性跛行；静息痛；②足背动脉搏动明显减弱或消失；③与体位有关的皮肤呈暗红色。

皮肤 ①颜色呈暗红、发紫；②温度明显降低；③水肿；④趾甲异常；⑤胼胝；⑥溃疡；⑦皮肤干燥；⑧足趾间皮肤糜烂。骨/关节畸形畸形包括鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍。

鞋、袜 穿着不合适的鞋袜。

其他 有足溃疡或截肢史，独居的社会状态，因经济条件差及不能享受医疗保险者得不到及时治疗，赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾病变等。

筛查

神经病变检查 可以通过以下检查来了解患者是否由于周围神经病变而造成感觉缺失：10 g的尼龙丝检查、128 Hz 的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。

血管病变检查 下肢动脉病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查腘动脉、股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值(ABI≤0.9 提示有明显的缺血；ABI＞1.3 也属于异常，提示动脉有钙化)。必要时可进行经皮氧分压(TcPO2)、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查。


预防

糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效。应对所有的糖尿病患者足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化，足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足部病变危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。

预防糖尿病足的关键 ①患者定期检查是否存在糖尿病足的危险因素；②识别出这些危险因素；③教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；④穿着合适的鞋袜；⑤祛除和纠正容易引起溃疡的因素。

对于有足病危险因素的糖尿病患者，应该由专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足发病。

教育内容 每天检查双足，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，<37℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时请专科医师或护士诊治。

不合适的鞋袜可以引起足溃疡。教患者学会选择合适的鞋袜，这类鞋子鞋内应该有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。

治疗及转诊

首先要鉴别溃疡的性质：神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的；缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低，足背动脉和(或)胫后动脉明显减弱或不能触及。

治疗

1、对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。

2、对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血。轻-中度缺血的患者可以实行内科治疗，病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。

3、对于合并感染的足溃疡，定期祛除感染和坏死组织。只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上，选择有效的抗生素进行治疗。

转诊或会诊 非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握糖尿病足需要及时转诊或会诊的指证，一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或请相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和(或)骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或会诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。