患者，男性，16岁，发热7天，腹痛、腹泻4天

网友[yangwale] 分析如下：
我觉得现在病人的相关资料还是比较有限。若考虑是中毒性菌痢，大便培养结果无，发热前期血培养结果无，病人的发病前的饮食情况无。我也觉得不适合转到外科，病人年龄还很小，还是应该做积极的保守治疗。至于肝功能异常，我觉得是不是发热、治疗后引起的一过性，所以要反复复查！同时在治疗上我觉得是不是中西结合，用些中药口复、灌肠。

网友[苦苦思索]补充如下：
非常抱歉，患者入院当天9：30以前没有大便，因此专科前没查大便。患者也没有肝区叩痛！
［新资料］：2005年10月15日1点血常规：WBC.21.7*10e9/L,N0.95,HB.95g/L,.PLT.38*10e9/大便常规：血便，RBC满视野,WBC. 20个/L。
［ 提醒 ］该患者并非常见病。

转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血性液体,2:30行剖腹探查,术中发现,腹腔有1500ml血性液体,全小肠坏死,肠系膜上动脉血栓形成,随行全小肠切除.病理:小肠坏死,出血,肠系膜上动脉血栓.

诊断：急性肠系膜上动脉栓塞。
急性肠系膜上动脉栓塞多发生于老年患者、或有风心病的患者。早期诊断较困难，而且该患者症状不典型，诊断难度更大。

网友[zwqql]分析如下：
我是普外的，我来说点看法：
1.楼主说：“转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降.......”。
11月14日，是否笔误。
2.楼主说：“于4：20以发热原因待查，肝炎原因待查收住感染病科发热病区，6：30患者腹痛加剧，查体：痛苦病容，腹胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进”。
此时，有明显的腹部体征，应当马上做腹部CT啊。虽然住在内科，腹部CT还是不能忘啊。估计那时做腹部CT就会发现腹腔内出血，腹水。可及时腹穿，抽得血性液，及时发现腹腔出血，肠坏死。
3.另外还有一个外科处理的问题，该患者做了全小肠切除。感觉是否有问题啊。毕竟患者才16岁，全小肠切除，对今后的消化吸收，生长发育影响太大了。不知手术中见到的情况如何，我感觉还是应当尽量保留少量有生机的小肠，对以后有利。建议版主将此贴作为版际间交流，与普外版块一起讨论。

网友[xzs668800]分析如下：
患者现在已经诊断明确,再去讨论什么诊断,检查已是马后炮.但是我们可以从中吸取经验与教训,非常感激楼主能够给予一个这样好的病例,也非常感激zwqql 站友与版主能够建议与提供版际交流的机会.目前我认为要讨论的重点是:
1.原发病因或诱因是什么?
2.如何尽快明确诊断,尽早手术,减少小肠切除的长度,提高患者的生存质量?
下面我谈谈自己的一点浅见,希望达到抛砖引玉的效果.
肠系膜上动脉栓塞是一种比较少见的肠系膜血管疾病,多数是由来自心脏的栓子堵塞肠系膜上动脉所致,大多有动脉硬化性心脏病,风湿性心脏病或房颤等基础病变.具体到这个患者,似乎病史中没有提到上述情况.我觉得楼主还有必要在这方面进行挖掘,力图找到相应的基础病因.另外,如是否有血液系统的疾病,造成高凝状态;头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物是否在某些特殊情况下会形成类似脂肪栓塞的现象.
诊断上,肠系膜动脉一旦发生栓塞,临床上会表现出强烈的急性缺血性肠痉挛现象,患者会感觉剧烈的突发上腹痛,并有呕吐,排便等症状,早期会表现一种症状重但体征轻的现象,类似胆蛔症的早期表现.但随即出现腹膜刺激症状及局部压痛等.这时要高度怀疑,并进行相应的检查,必要时(出现腹膜刺激征时)进行及时的探查.因为这种疾病在体征明显时已是肠梗死了,必将损失大量的肠道组织.
在化验方面,与肠缺血相关的检查如:白细胞,血清淀粉酶,乳酸脱氢酶,肌酸磷酸激酶,无机磷升高等也有助于诊断,但都不是特异性的诊断方法.对高危患者进行选择性肠系膜上动脉造影可确诊.
综上所述,肠系膜上动脉栓塞是一种表现无明显特征性,病情进展快,缺乏特异检查方法及后果严重的疾病,要求我们提高认识,内外科密切合作,及早诊断及进行治疗.

网友[blueman1320]分析如下：
转载普外版jiaohuabo 战友的帖子：

感谢版主转载提供如此好的病例讨论。看了病例介绍，感觉患者以高热起病，三天后出现腹痛，现已手术明确诊断肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前诊断清楚有一定的难度的，有大夫认为是内科病在内科处理都是有一定道理的，后来病情加重，出现腹膜刺激征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理，急性肠系膜动脉栓塞临床表现主要是剧烈的腹痛，开始时腹部体征并不明显，此即为常言道的症状与体征不符现象，常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死可能。在出现明显的肠坏死和腹腔渗出后会出现？腹膜刺激征。

该病例后来的表现的确如此。但为什么会出现初起时的高热呢？急性肠系膜动脉栓塞主要原因是来源于心脏的血栓脱落后引起的（房颤及感染性心内膜炎为主要病因），对于老年病人也可以由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变合并血栓形成而成，对于后者，常有慢性腹痛病史，餐后腹痛明显加重，一旦出现急性动脉血栓形成，即表现为肠缺血坏死。本例情况考虑为感染性心内膜炎可能性大，由心办膜上的赘生物脱落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年，由高热起病，应该先有一个全身性的感染情况存在。个人掘见，供进一
步讨论。至于有的大夫认为术中是否不用做全小肠切除，那得看小肠坏死情况定，不能考虑患者小，全小肠切除后营养问题来决定切多少，应考虑肠吻合是否能不出现瘘，因为一旦出现并发症，可能会危及生命。从坏死范围看，应该是肠系膜上动脉主干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉，此支栓塞还会出现升结肠的坏死。说明肠系膜下动脉的吻合支能提供结肠的血运。

网友[limbourg]分析如下：
我同意楼上的意见。目前患者诊断已经明确，但是很有必要反思一下早期诊断的可能性。患者在出现胃肠道症状之前7天开始发热，并未引起足够重视，包括一些必要的检查如超声心动图、血培养均未检查，错过了早期发现一些疾病的机会。如果患者确实是感染性心内膜炎。若能早期诊断，在一定程度上是可以避免患者出现一些栓塞并发症。