blueman1320
内科医生遇到外科疾病时难免有考虑不周情况，此时内外科协作诊治很重要，感谢苦苦思索提供的精彩病例！
目前该病例做为版际交流帖转发在普外版，望 苦苦思索 战友能继续关注该病例，提供需要的一些资料。
xzs668800
患者现在已经诊断明确,再去讨论什么诊断,检查已是马后炮.但是我们可以从中吸取经验与教训,非常感激楼主能够给予一个这样好的病例,也非常感激zwqql 站友与版主能够建议与提供版际交流的机会.目前我认为要讨论的重点是:
1.原发病因或诱因是什么?
2.如何尽快明确诊断,尽早手术,减少小肠切除的长度,提高患者的生存质量?
下面我谈谈自己的一点浅见,希望达到抛砖引玉的效果.
肠系膜上动脉栓塞是一种比较少见的肠系膜血管疾病,多数是由来自心脏的栓子堵塞肠系膜上动脉所致,大多有动脉硬化性心脏病,风湿性心脏病或房颤等基础病变.具体到这个患者,似乎病史中没有提到上述情况.我觉得楼主还有必要在这方面进行挖掘,力图找到相应的基础病因.另外,如是否有血液系统的疾病,造成高凝状态;头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物是否在某些特殊情况下会形成类似脂肪栓塞的现象.
诊断上,肠系膜动脉一旦发生栓塞,临床上会表现出强烈的急性缺血性肠痉挛现象,患者会感觉剧烈的突发上腹痛,并有呕吐,排便等症状,早期会表现一种症状重但体征轻的现象,类似胆蛔症的早期表现.但随即出现腹膜刺激症状及局部压痛等.这时要高度怀疑,并进行相应的检查,必要时(出现腹膜刺激征时)进行及时的探查.因为这种疾病在体征明显时已是肠梗死了,必将损失大量的肠道组织.
在化验方面,与肠缺血相关的检查如:白细胞,血清淀粉酶,乳酸脱氢酶,肌酸磷酸激酶,无机磷升高等也有助于诊断,但都不是特异性的诊断方法.对高危患者进行选择性肠系膜上动脉造影可确诊.
综上所述,肠系膜上动脉栓塞是一种表现无明显特征性,病情进展快,缺乏特异检查方法及后果严重的疾病,要求我们提高认识,内外科密切合作,及早诊断及进行治疗.
转载普外版jiaohuabo 战友的帖子：
感谢版主转载提供如此好的病例讨论。看了病例介绍，感觉患者以高热起病，三天后出现腹痛，现已手术明确诊断肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前诊断清楚有一定的难度的，有大夫认为是内科病在内科处理都是有一定道理的，后来病情加重，出现腹膜刺激征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理，急性肠系膜动脉栓塞临床表现主要是剧烈的腹痛，开始时腹部体征并不明显，此即为常言道的症状与体征不符现象，常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死可能。在出现明显的肠坏死和腹腔渗出后会出现？腹膜刺激征。该病例后来的表现的确如此。但为什么会出现初起时的高热呢？急性肠系膜动脉栓塞主要原因是来源于心脏的血栓脱落后引起的（房颤及感染性心内膜炎为主要病因），对于老年病人也可以由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变合并血栓形成而成，对于后者，常有慢性腹痛病史，餐后腹痛明显加重，一旦出现急性动脉血栓形成，即表现为肠缺血坏死。本例情况考虑为感染性心内膜炎可能性大，由心办膜上的赘生物脱落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年，由高热起病，应该先有一个全身性的感染情况存在。个人掘见，供进一步讨论。至于有的大夫认为术中是否不用做全小肠切除，那得看小肠坏死情况定，不能考虑患者小，全小肠切除后营养问题来决定切多少，应考虑肠吻合是否能不出现瘘，因为一旦出现并发症，可能会危及生命。从坏死范围看，应该是肠系膜上动脉主干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉，此支栓塞还会出现升结肠的坏死。说明肠系膜下动脉的吻合支能提供结肠的血运。
limbourg
我同意楼上的意见。目前患者诊断已经明确，但是很有必要反思一下早期诊断的可能性。患者在出现胃肠道症状之前7天开始发热，并未引起足够重视，包括一些必要的检查如超声心动图、血培养均未检查，错过了早期发现一些疾病的机会。如果患者确实是感染性心内膜炎。若能早期诊断，在一定程度上是可以避免患者出现一些栓塞并发症。
jiaohuabo
感谢版主转载提供如此好的病例讨论。看了病例介绍，感觉患者以高热起病，三天后出现腹痛，现已手术明确诊断肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前诊断清楚有一定的难度的，有大夫认为是内科病在内科处理都是有一定道理的，后来病情加重，出现腹膜刺激征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理，急性肠系膜动脉栓塞临床表现主要是剧烈的腹痛，开始时腹部体征并不明显，此即为常言道的症状与体征不符现象，常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死可能。在出现明显的肠坏死和腹腔渗出后会出现？腹膜刺激征。该病例后来的表现的确如此。但为什么会出现初起时的高热呢？急性肠系膜动脉栓塞主要原因是来源于心脏的血栓脱落后引起的（房颤及感染性心内膜炎为主要病因），对于老年病人也可以由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变合并血栓形成而成，对于后者，常有慢性腹痛病史，餐后腹痛明显加重，一旦出现急性动脉血栓形成，即表现为肠缺血坏死。本例情况考虑为感染性心内膜炎可能性大，由心办膜上的赘生物脱落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年，由高热起病，应该先有一个全身性的感染情况存在。至于有的大夫认为术中是否不用做全小肠切除，那得看小肠坏死情况定，不能考虑患者小，全小肠切除后营养问题来决定切多少，应考虑肠吻合是否能不出现瘘，因为一旦出现并发症，可能会危及生命。从坏死范围看，应该是肠系膜上动脉主干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉，此支栓塞还会出现升结肠的坏死。由此看来肠系膜下动脉的吻合支能提供结肠的血运。 个人掘见，供进一步讨论。
苦苦思索
非常感谢各位同道高见，该患者既往体健，营养中等.入院查体也没有心脏的体征，心脏没有杂音，入院血常规PLT.56*10e12,能不能提示已经有血小板消耗;患者术中发现全小肠已经坏死,没法保留.现在患者正准备行小肠移植术.我想XZS668800提出的头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物引起类似脂肪栓塞的可能性较大.
还请各位专家继续发表高见!
非常感谢各位同道高见，该患者既往体健，营养中等.入院查体也没有心脏的体征，心脏没有杂音，入院血常规PLT.56*10e12,能不能提示已经有血小板消耗;患者术中发现全小肠已经坏死,没法保留.现在患者正准备行小肠移植术.我想XZS668800提出的头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物引起类似脂肪栓塞的可能性较大.
还请各位专家继续发表高见!
ssmao
头孢曲松为三代头孢,对G+菌的作用似或弱于一代,而抗G-菌的作用大大增强.
主要敏感菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟菌属、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等。绿脓杆菌、肠杆菌属对本品也敏感。产酶金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的一些革兰阴性菌常可对本品敏感，所以头孢曲松对肠道感染应该是有效的.只是一般情况下对肠道感染不必用这么高级的抗菌药.
头孢菌素的不良反应有腹泻、恶心、呕吐、口炎及舌炎等.是否可致药物性肠炎?本人未见过.
苦苦思索
诊治体会：
1、患者为青少年男性，既往体健，急性发病，发热起病，体温下降后出现腹泻、腹痛，病程第7天腹痛突然加重，很快出现急腹症表现，呕吐、血便，腹部透视无异常，血淀粉酶正常。
2、患者的驻地自2003年4月以来副伤寒甲流行，有出现肠穿孔、肠出血并发症患者出现，当时考虑肠穿孔、肠出血不无依据。
3、术中发现肠系膜上动脉栓塞确实在术前很难考虑到；急性肠系膜上动脉栓塞一般是在术后才得以确诊，而且患者是青少年、也无心脏方面的疾病，术前确诊难度很大。
4、急性肠系膜上动脉栓塞一般是症状重，而体征轻，所谓的症状体征不符。
5、这种病人尽早手术直接影响预后。
[现在患者已经转院并积极联系行小肠移植，患者家属已经对感染科的诊治过程提出异议，坚持说是感染科的夜班医生把病人耽搁了，是值班医生的误诊、误治才导致全小肠坏死的；医院也准备对感染科的值班医生进行处理，请各位战友讨论：感染科值班医生有无责任？责任多大？病人在感染科治疗时间是6小时，夜班医生接触病人4小时！转普外科后4小时才剖腹探查，外科有无责任？责任多大？也请普外科的战友发表高见！]
