患者，男性，16岁，发热7天，腹痛、腹泻4天

主 诉：发热7天，腹痛、腹泻4天
病史摘要：患者男性，16岁，学生。7天前患者发热，体温最高39.2度，体温升高时感全身不适，无其他症状，经用退热药物后（肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物）体温可下降致正常，全身不适消失。在其他医院给应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日并应用对热药物治疗（肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物），4天前体温降至正常，但患者出现脐周疼痛，同时腹泻，大便初稀便，后为水样便，4~5次/日，300ml/次，继续应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日无效，于2005年10月14日8点来院就诊，消化科建议行胃镜检查，患者家属拒绝，随嘱查肝功，下午2：30肝功结果：ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性，转感染科就诊，于4：20以发热原因待查，肝炎原因待查收住感染病科发热病区，6：30患者腹痛加剧，查体：痛苦病容，腹胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进，立即行腹部透视，7：30腹透结果报告未见异常，给654-2 10mg静注无效，8：20抽血查血淀粉酶，同时给强痛定100mg肌肉注射，痛疼缓解约30分钟再次发作，9:20血淀粉酶结果回报在正常范围的中间值，9：30患者大便一次，为血水样，并呕吐，呕吐物为内容物，无咖啡样物，9：40又大便一次，为血水样，呕吐频繁。
10：00外科会诊拟诊急性坏死常言性肠炎，于10：30转普外科。
辅助检查：血常规： WBC. 9.75*10e9/L, N. 0.79, L. 0.18, M. 0.03, HB. 112L, PLT. 56*10e12；胸透、腹透未见异常；肝功：ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性；血淀粉酶97u/L。
问题：
（1）该病人诊断应该考虑什么？
（2）应做那些检查？
（3）治疗方法？

zhangling118

浅见：患者转入普外科欠妥。患者诊断急性出血性坏死性肠炎尚不明确，而且尚未出现肠穿孔，肠梗阻，肠道大量出血，并没有手术指针，外科的支持治疗显然不如内科。
诊断：发热、腹泻待诊：
1 中毒性痢疾？
2 阿米巴痢疾？
3 急性克隆病？
4 急性出血性坏死性肠炎？
5 甲亢？
楼主连大便常规都没提供，也太。。。患者先出现发热再发生腹痛，腹泻，开始并无非血便，而患者治疗过程中使用肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物后出现便血不能排除应激性溃疡的可能性，而患者腹部平片并无气平液平出现，并不支持急性出血性坏死性肠炎，而且患者血象只是轻度偏高，是否为感染性腹泻需警惕！有无炎性肠病尚待明确，而且甲功也需要检查。患者同时有肝功损害（肝脓肿？）及腹泻，应考虑有无阿米巴感染可能，不知有无肝脏扣击痛？
需完善的检查太多了，大便常规，大便培养，血培养，甲功，其他类型肝炎标志物。。。。待肠道功能有好转时行肠镜检查。
治疗：营养支持最重要（必要时可以输血浆），禁食，抗感染（用3代头饱，必要是可连用万古霉素）但使用时间长是应注意有无抗生素相关性腹泻。等诊断明确后再给予相关治疗。

yangwale

我觉得现在病人的相关资料还是比较有限。若考虑是中毒性菌痢，大便培养结果无，发热前期血培养结果无，病人的发病前的饮食情况无。我也觉得不适合转到外科，病人年龄还很小，还是应该做积极的保守治疗。至于肝功能异常，我觉得是不是发热、治疗后引起的一过性，所以要反复复查！同时在治疗上我觉得是不是中西结合，用些中药口复、灌肠。 ----拙见


非常抱歉，患者入院当天9：30以前没有大便，因此专科前没查大便。患者也没有肝区叩痛！
［新资料］：2005年10月15日1点血常规：WBC.21.7*10e9/L,N0.95,HB.95g/L,.PLT.38*10e9/大便常规：血便，RBC满视野,WBC. 20个/L。
［ 提醒 ］该患者并非常见病。
转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血性液体,2:30行剖腹探查,术中发现,腹腔有1500ml血性液体,全小肠坏死,肠系膜上动脉血栓形成,随行全小肠切除.病理:小肠坏死,出血,肠系膜上动脉血栓.

诊断：急性肠系膜上动脉栓塞。
急性肠系膜上动脉栓塞多发生于老年患者、或有风心病的患者。早期诊断较困难，而且该患者症状不典型，诊断难度更大。

zwqql


我是普外的，我来说点看法：
1.楼主说：“转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降.......”。
11月14日，是否笔误。
2.楼主说：“于4：20以发热原因待查，肝炎原因待查收住感染病科发热病区，6：30患者腹痛加剧，查体：痛苦病容，腹胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进”。
此时，有明显的腹部体征，应当马上做腹部CT啊。虽然住在内科，腹部CT还是不能忘啊。估计那时做腹部CT就会发现腹腔内出血，腹水。可及时腹穿，抽得血性液，及时发现腹腔出血，肠坏死。
3.另外还有一个外科处理的问题，该患者做了全小肠切除。感觉是否有问题啊。毕竟患者才16岁，全小肠切除，对今后的消化吸收，生长发育影响太大了。不知手术中见到的情况如何，我感觉还是应当尽量保留少量有生机的小肠，对以后有利。建议版主将此贴作为版际间交流，与普外版块一起讨论。