2011年中国神经新闻

1、仅2.4% 卒中接受溶栓治疗，1/4 急性缺血性脑卒中合并糖尿病且预后差——北京天坛医院王拥军

急诊科延误时间是提高我国脑卒中患者溶栓率的关键。此外，医生过度强调rtPA 的副作用可能也导致部分患者害怕甚至拒绝应用rtPA 的原因。 同时，该研究结果表明，在改善缺血性脑卒中患者预后中，早期诊断和治疗糖尿病具有重要的临床意义。伴糖尿病的脑卒中患者合并症较多，且糖尿病患者缺血脑组织的神经受损更严重，因此死亡和残疾风险增加。 王拥军教授等公布的中国国家卒中注册（CNSR）研究提示，我国仅2.4% 的急性缺血性脑卒中患者在发病3 h 内接受溶栓治疗。与发达国家相比，我国脑卒中患者发病至溶栓时间、入院至溶栓时间以及影像学检查至溶栓时间均显著延长（Stroke. 2011 年4 月22 日在线版）。研究的进一步结果显示，在急性缺血性脑卒中患者中，伴糖尿病者预后较差，脑卒中发作后6 个月死亡和残疾的风险增加 23%。（Stroke.2011 年8 月16 日在线版） CNSR 研究涉及132 家城市医院，共纳入14 702 例缺血性脑卒中患者。研究显示，乘出租车、通过急救服务、坐私家车、骑自行车或其他方式就诊者分别占54.1%、18.9%、18.5%、2.5% 和6.0%。在可确定脑卒中发病时间的11 675 例患者中，21.5% 在发病3 h 内于急诊科就诊，12.6% 适合行溶栓治疗，2.4%最终接受溶栓治疗，1.6% 应用重组组织纤溶酶原激活物（rtPA）治疗。在接受rtPA 治疗者中，rtPA 剂量<0.9 mg/kg 者近半，主要与医生认为该剂量有效及患者无能力购买更多药物有关。受试者的发病至溶栓时间为180 min，入院至溶栓时间为116 min，影像学检查至溶栓时间为90 min，较加拿大、美国均明显延长。分析表明，年龄、教育程度、人均月收入水平、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、发病至急诊时间均可影响rtPA 治疗率。年轻、收入较高、教育程度较高的患者就诊快、NIHSS 评分较高，接受rtPA 溶栓治疗的机会也大。 同时，研究者分别在疾病发作后 3 个月和 6 个月时评估了14 526例急性缺血性脑卒中住院患者的临床和功能改善情况，包括死亡（改良Rankin 量表评分6 分）、残疾（改良Rankin 量表评分3~5 分）和脑卒中复发等。结果显示，在所有脑卒中患者中，伴糖尿病者占27.0%。随访3 个月和6 个月时，与无糖尿病的脑卒中患者相比，伴糖尿病者死亡、残疾和脑卒中复发的发生率显著升高。校正年龄、性别、NIHSS 评分、入院时血糖水平、高血压、冠心病、吸烟、尿道感染和其他因素后，糖尿病是缺血性脑卒中患者疾病发作后6个月死亡和残疾的独立危险因素。

2、我国合并房颤卒中患者管理不乐观发病前仅3% 服用华法林，院内合并症和死亡率增加——四川大学华西医院刘鸣

在西方国家，抗凝药物用于脑卒中或伴房颤的TIA 患者的处方量达40%~50%，而我国仅14.2% 的患者在出院后继续服用抗凝药物，远远低于西方国家。患者年龄较大导致出血风险大，随时检测INR 困难且花费大是主要原因。另外，临床医生未充分重视合并房颤的卒中患者应用抗凝药物的重要性。 刘鸣教授等的研究显示，与不合并房颤的脑卒中患者相比，合并房颤者的卒中相关并发症较多且病死率较高，预后较差。（Cerebrovasc Dis.2011，31：419） 该研究纳入2001~2008 年首次卒中发作1 个月内入院的2683 例缺血性卒中患者，分析其人口学特征、危险因素、治疗措施、卒中有相关并发症及3 个月、6 个月和1 年死亡和伤残情况。 结果显示，366 例（13.6%）卒中患者合并房颤，其中153 例（41.8％）患者伴瓣膜房颤，与不伴房颤者相比，伴房颤的卒中患者年龄较大（66.1 vs.63.6 岁，P=0.001），入院时NIHSS 评分较高（10 vs. 4，P<0.001）。伴房颤的卒中患者在住院期间多出现肺感染、泌尿道感染、急性消化道出血、电解质紊乱、急性肾功能衰竭、尿失禁和出血性转变。此外，合并房颤的卒中患者的3 个月、6 个月和1 年致残率和院内病死率较高（P<0.001）。分析显示，房颤、年龄和NIHSS 评分是3 个月、6 个月和1 年死亡率的独立预测因子。研究同时发现，仅3.3% 房颤患者在卒中发作前服用了口服抗凝药物。