yuhaibo1979：
谈一点个人浅见：
1、其实心衰的症状多种多样，除了咯粉红色泡沫样痰有些特异性外，其他就没什么特异性了。呼吸困难、水肿、咯粉红色泡沫样痰是心衰的主要症状，但我们不能 忽视其他的一些少见的心衰症状及体征，如单纯的干咳、晕厥、咯血等。此病人出现的咯血，CT有肺水肿，胸腔积液征象，主要还是考虑是“急性左心衰竭”所 致；其因急性前壁心梗给予溶栓治疗，接受低分子肝素、阿司匹林、波利维抗凝抗栓治疗，容易发生出血并发症，但凝血功能正常，并无其他出血征象，故个人考虑 溶栓出血并发症所致咯血可能性较小。虽然患者的EF值尚可，无明显的左房室扩大，似乎不像是收缩功能障碍性心衰，但亦存在舒张功能障碍性心衰；另外，不排 除因心超检测手段导致的误差；而对于前壁心梗一定要注意其急性乳头肌功能失调所致的急性二尖瓣返流，这些可能都是患者出现急性左心衰EF正常的原因。故， 个人考虑患者的急性左心衰诊断是基本明确的。
2、对于患者的咯血，此时的抗凝、抗栓药该如何进行取舍呢？我觉得可以放心的用，因为其出血的机制不是机体凝血与出血之间的功能出现失调，而是因为肺静脉 压升高导致出血。正如目前主张的对于脑出血需长期卧床的患者，早期就主张使用低分子肝素抗凝防止下肢深静脉血栓一样，此例处于急性期的心梗患者出现了急性 左心衰，更应该接受抗凝抗栓治疗。
但，既然有出血也要稍微小心一点，检测一下凝血指标并非坏事。对于目前存在的咯血，应该给予积极的改善心衰治疗，利尿、强心、扩血管。在此我指出几点个人 觉得治疗上有些不妥的地方，首先就是倍他乐克的剂量，我觉得即使是急性心梗，其剂量也不能一下子就给予那么大，一天200mg。据此我想患者突然出现的急 性左心衰，是不是与倍他乐克的剂量用量太大也有一定关系？
此时患者虽然心率快考虑与心衰等多方面因素有关，有肺水肿，胸腔积液，咯血，倍他乐克的剂量这么大一定不合适，建议暂时停用或给予减量，加强利尿、强心、扩血管，待心衰稍有改善后再用或加量。
其次，对于患者的多巴胺使用，我不太懂楼主用20mg多巴胺是什么意思，这个剂量的多巴胺只能有改善肾血流灌注发挥利尿的作用，对于此患者肾功能应该没什 么问题，可能暂时还用不着联合药物利尿吧。因为楼主是在基层医院，估计强心的药物也没多少，西地兰此时用有些冒险，所以使用多巴胺也是有指征的，但作用是 为了强心，因为患者血压还可以暂时用不着去升压，所以多巴胺的剂量要适当加大去发挥它的强心作用，但不要太大，那就有升压的作用了。
再有，就是扩血管药物此时使用是有指征的，可以降低心脏前后负荷改善心功能，同时降低肺静脉压从而有效控制咯血，建议使用硝普钠或硝酸甘油静脉持续滴入。
3、对于患者之后出现的ST段抬高，我希望只是冠脉痉挛所致，但冠脉痉挛持续这么长时间好像不大可能。故，个人的看法还是有再梗可能，一方面因为出现了比 较严重的急性左心衰导致心肌缺血缺氧及耗氧再次加重；再者，虽然采取了溶栓治疗，但只是溶解了红色血栓，其冠脉粥样斑块的病变依然存在；另外，因为咯血的 原因停用了抗凝。抗栓药物，这些可能都是再梗发生的原因。虽然没有再次胸痛症状的发生，但因为耐受性的问题，再梗后可以无胸痛症状。
另外出现的ST段再次抬高，还要考虑是否有梗塞后心包炎可能，特别是此患者早期出现了急性左心衰更要考虑这种可能。但患者的心超复查没有看到明显的心包积液，应该排除了急性心包炎。
岁月风尘：
“而对于前壁心梗一定要注意其急性乳头肌功能失调所致的急性二尖瓣返流，这些可能都是患者出现急性左心衰EF正常的原因。”这点，我同意，谢谢。
诙景：
个人一点意见，供楼主参考：
1、该患者心梗后并发心衰临床诊断应该成立；
2、咳血以左心衰引起的可能较大，但是抗栓、抗凝、抗血小板可能在其中有一定的促发因素。是否停药主要还是观察咯血量是否很多以及是否有增多趋势，如果不多或者有所减少，我的意见抗血小板的ASP及氯吡格雷不要停药，低分子肝素可以减量一半或者停药。
3、药物治疗方面：
（1）该病人依据美国指南大剂量的使用倍他乐克是不太合适的，倍他乐克适合在干体重及心功能稳定的情况下使用，此患者肺内有湿罗音，而且考虑有左心衰存在，虽然NYHA心功能分级似乎尚可，但一定要综合考虑病情作出的治疗措施才是最合理的。
（2）楼主用了硝酸甘油15mg连续静滴，我们单位一般对与心血管药物的使用一定要定量，不要依据临床经验大概的用用，比如，硝酸甘油 15mg+NS47ml微泵注入，一般2ml/h（=10ug/min）开始，根据血压来调整，如果血压不高，可以此剂量维持，这样用药心里比较有数，也 很放心。
（3）肾功能正常的情况下，为了利尿一般用速尿就足够了，除非出现利尿剂抵抗，则再加用多巴胺小剂量利尿。对于多巴胺的用法，小剂量利尿，中等剂量强心， 大剂量升压，我单位的经验也是定量使用:假如病人体重60kg，则多巴胺180mg+NS32ml微泵注入，每小时几毫升就等于每分钟每公斤体重进入多少 微克，如果利尿，速度可以调为2ml/h(=2ug/kg/min),如果为了强心改善心功能，速度可以调为6ml/h(=6ug/kg/min),如果 升压，速度可以调为10ml/h(=10ug/kg/min)，主要还是根据血压、尿量来调整。
（4）针对该患者的情况，在心梗中算是比较重的了，而且楼主单位没有介入条件。从病人角度着想，还是转上级医院比较好，不过镇一级的医院能处理到这个水平也是难能可贵了。
wsqnxp：
好贴子，大家说的真好，至于胸痛只是医生在对心梗病人的初期评定的一个印象，有了这么多的辅助检查，胸痛与心梗不一定是1比1的对应了，我们诊断心梗成立就应该按指南行事。
倍他乐克的用量是要保守些，不过楼主的大胆用药的经历是宝贵经验，没有体验过的人是无法体会的，我感觉医生要有一些极端用药的经历好些，不过现在的社会是很危险的，正如有人说，医好了别人不说你，出问题了就会有人指责你，控告你，上面专家的观点就是依据啊。
曾经在更小的基层医院呆过，部队野战医院，边境，主任胆大的很（卫生员出生），我们就用100ml注射器给病人抽心包积液（胸片发现的），抽出来了，第二 次用胸穿包抽出近1000ml（草黄色的），没有心脏b超，副主任也来抽第3次，抽出50ml鲜血，拔针观察（分析是进入心脏了），没事，病人好了出院了 （胸片提示没水了）我是个本科生分到部队，感觉心包腔穿刺很容易，蠢蠢欲动的想自己试下，后来去三甲医院进修3月，发现心包穿刺在b超引导下穿刺，只有主 任级才有资格，而且兴师动众。又后来上了研，凡是心包穿刺必是在b超下，而且有各种限制，我看了几个没一个给穿，都是利尿再利尿的。胆小啊！
后来我到了略大一点的基层医院工作，胆子也小了，在小基层医院我们退热是用柴胡安痛定抽在一个针管中肌注的，再不行我们把氯丙嗪和异丙嗪在一个针管中抽取 并肌注的，到这后医生护士都没听过，所以我也不敢，生怕出事。我们在小医院时可以把速尿注射液用来肌注，口服，但我在上研时这么用药被禁的。
所以三甲医院可能也要学习基层医院的用药经验啊。
总体来说三甲医院还是见多识广些。
题外话，有感而发，我是心内的研究生，但回来后没有什么心内的病人，所以也不怎么看这个版块，几乎是要忘了专业了，重温一下感触很多，学如逆水行周啊，不进则退，不过我回到这个科后的贡献是要求了输液泵，要求进玻利维和低分子肝素，为心内的病人准备起。
