岁月风尘：
本人在镇级医院，最近收治了一位病人，急求大家帮助一下。
病史简介如下。
患者，男性，59岁。于1/1上午11：35分入院。
主诉：胸前区闷痛3小时
现病史：缘于上午8时半许，在劳累下出现胸前区闷痛，持续20分钟可稍缓解，无压榨感，无肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽及气紧。大小便正常。
既往史：有高血压史5年，最高180/90mmHg，具体用药不详。平时喜欢高脂饮食，有口干多尿史。但否认糖尿病史。无烟酒嗜好。平时步行及上楼梯未见不适。
体格检查：T36.5℃ P 98次/分 R20次/分 BP 120/85mmHg 神清，表情自然，无明显痛苦貌，体查合作，颈静脉无怒张，双肺呼音清，无罗音，心界叩诊不大，HR 98次/分。律齐，无病理性杂音。腹部体查未见异常。肝颈静脉回流征（-），双下肢无浮肿。
辅助检查：门诊电解质。心肌酶谱均正常。门诊心电图：窦性心律，V1-V3 呈rS型，V1-V2ST段抬高约0.3MV，V3抬高0.2MV，弓背向下。入院血糖 25mmol/l 血常规 WBC 14.8X 109/L，N% 85%
入院急再查心电图，改变大致同入院。急查心肌酶正常。（本院肌钙蛋白测定不能做，机器坏）
入院处理：诊断：1、冠心病 不稳定型心狡痛 急性心肌梗死待排 心功能2级。 2、原发性高血压3级（极高危组） 3、2型糖尿病
即予肠溶阿斯匹林 0.3 PO 氯吡格雷300mg po 静滴NS 250 +硝酸甘油10mg ivdrip 维持48小时。肌注吗啡 10mg ，静注美托洛尔5mg IV Q5min 共约15mg ，15分钟后，于美托洛尔50mg po q6h。静滴血栓通，PG-Na，普通胰岛素，口服依那普利，地西泮，辛伐他汀，长嘱氯吡格雷75mg qd。 静注美托洛尔针后，行心电图复查，V1-V3ST段明显下降，症状好转，11点50分，再诉有胸闷，行心电图V1-V3病理性Q波，ST抬高。行心超，考虑急性前间壁心梗，EF58%。诊断为：急性前壁心肌梗死 Killip 1级。于14：50分于尿激酶150万U溶栓，溶栓后半小时胸闷痛消失，2小时内心电图V2-V3ST段下降约50%，心肌酶CK 14：40 302U/L，CK-MB正常。溶栓后7小时，于肝素钠抗凝，先静注5000U，后于800-1000U/h静滴维持。及营养心肌，静滴果糖，心肌酶峰值在2/1 上午7时，CK 3070U/L，CK-MB 150U/L。2/1诉痰多，考虑血像高，予停青霉素，改头孢孟多静滴。
2/1昨晚出现咯血三次，量共约10ml，呈暗红色。予停用血栓通，肝素钠，肠溶APC，氯吡格雷，今上午（3/1），患者未诉不适，无胸闷胸痛，无压榨感，无气紧，无明显咳嗽，咯2ML暗红色血。体查，右下肺少许小水泡音，HR 98-105次/分。心脏无杂音。急查心超，前壁心梗，EF 50%左室收缩功能下降，胸腔积液。左室无明显扩大，肺动脉压不高。急查胸部CT，高心并冠心，心衰，肺水肿，胸腔少量积液。行心电图。V1-V3 ST段较前明显上抬。但心肌酶今早CK 1100U/L。CK-MB 也下降，患者无症状。
于用速尿，螺内酯，加用氯吡格雷。少量多巴胺20mg 速尿20MG加入NG 中静滴。目前心率98次/分。特请大家帮忙指导一下用药。因为，本院无PCI，建议家属转院行PTCA，，家属因为经济情况，仍在考虑中。
有两点，患者咯血，抗凝药是否还可以用。目前心电图V1-V3 ST段较前明显抬高，V4-V5 T波倒置。但心肌酶没有上升，患者没有症状，是否再梗，或是溶栓不通？如何进一步治疗？是否咯血考虑肺心肿所致，患者无气紧，可平躺，呼吸不快。有这种肺水肿吗？目前凝血功能，APTT正常。无其它部位出血。还有心率快，98次/分。美托洛尔50mg q6h还在用。如何调整？目前，血压正常，血糖尚可。
下一步治疗如何。谢谢大家。
xytang001：
目前心电图V1-V3 ST段较前明显抬高，V4-V5 T波倒置。但心肌酶没有上升，患者没有症状，主要考虑溶栓后尚有血管残余狭窄，没有充分再灌注，造成心肌缺血。应该继续使用硝酸酯类药物，静滴或口服。动态复查心电图看V1-V3 ST段是否持续明显抬高，如持续明显抬高，要考虑再梗，或是溶栓不通。
抗凝药可继续用低分子肝素钠5-6天，皮下注射。注意出血情况及凝血功能，如再加重则要停用。
咯血考虑心衰，肺水肿所致， 胸部CT支持高心并冠心，心衰，肺水肿，胸腔少量积液，体查，右下肺少许小水泡音。适当加强利尿、扩血管减轻心脏负担。强心药暂时不宜用，ACEI药可加量。
心率快，98次/分。可能与心梗、使用硝酸酯类药物有关。美托洛尔50mg q6h还应该继续用。一般治疗严格卧床休息，有些心梗病人稍动一下心率就快。
wangjianjiang：
心电图V1-V3 ST段较前明显抬高,是否伴有冠脉痉挛，可继续静点硝酸甘油或考虑加用三代钙拮抗剂；咯血应注意除外肺栓塞，可行D-二聚体及螺旋CTA除外。有条件可考虑行B型尿钠肽了解心衰情况。个人意见，仅供参考。
岁月风尘：
谢谢大家，患者无症状，我想不通，肺水肿会没有症状？有点不解。咯血了四次，再用低分子肝素钠，有点不敢。肺栓塞不像，因为，没有右心负荷急剧增加的表现。如呼吸困难，颈静脉怒张，肝颈征（+），下肢水肿，心电图没有S1Q3T3的表现。CT也不支持。D-二聚体和BNP，本院是基层医院，无法测定。谢谢大家。今天，家属已同意转市医院。
