良恶性甲状腺结节鉴别与治疗

近日，在第十次全国内分泌学学术会议上，江苏省中西医结合医院刘超教授报告了良恶性甲状腺结节鉴别与治疗。

近年来，甲状腺疾病发病率明显上升。其中，甲状腺结节的发病率最高，是最常见的内分泌疾病之一。国外资料显示，一般人群可触及的甲状腺结节发生率为4%~7%，超声检出率高达19%~67%。

刘超等对门诊体检者进行甲状腺结节初筛，结果显示，甲状腺偶发结节发生率达33.5%。不仅如此，大多数甲状腺患者由于无明显临床症状或体征而未能得到及时诊治。约30%的结节呈持续增长趋势，恶性病变占5%。因此，甲状腺结节值得临床关注。

诊断与鉴别诊断

刘教授指出，关于甲状腺结节良恶性的鉴别，主要依靠血液学检查、放射性核素扫描、甲状腺超声检查、甲状腺穿刺细胞学检查（FNAC）等方法。

血液学检查

甲状腺结节患者应接受血清促甲状腺激素（TSH）浓度检测。检测方法应具有足够的灵敏性，以此区分正常甲状腺、甲状腺功能减退及甲亢。如TSH水平升高伴血清过氧化物酶抗体阳性，临床可诊断桥本甲状腺炎（HT），但也可能同时合并肿瘤。

如果TSH水平被抑制，应检测和评估FT4，以诊断甲亢及病变程度。如果FT4正常而TSH受抑制，应测定患者血清总T3或FT3以排除“T3型甲亢”。TSH受抑制伴FT4或FT3正常或升高，提示良性甲状腺结节，但应给予123I扫描以证实是否存在高功能腺瘤（热结节）。因为低功能结节可能和甲亢共存。

如果有甲状腺髓样癌（MTC）或是MEN Ⅱ家族史，应检测基础降钙素水平。如果后者水平升高，提示MTC的可能。上述患者应排除是否患有嗜铬细胞瘤。如果家族史阴性则无须施行降钙素和甲状腺球蛋白的常规检测，因两者均无法区别结节良恶性。

放射性核素扫描

碘123或锝Tc99m高锝酸盐对于甲状腺结节都是有用的显像物质，但大多数专家更偏向于应用碘123处理患者。除了高功能结节，甲状腺扫描不能区分结节良恶性。

因此，很多学者不再提倡将甲状腺扫描作为结节性甲状腺肿的常规初始评价方法，而是建议首先进行细针穿刺细胞学检查（FNAB）检查。然而，在某些情况下，甲状腺扫描仍有意义：①判断甲亢患者是否是高功能结节；②判断FNAB提示为滤泡肿瘤的甲状腺结节功能状态；③区别多发性甲状腺结节的功能状态。

此外，当触诊难以鉴别结节的特征，尤其是多发性结节尚存疑问、甲状腺不规则或胸骨后甲状腺肿，放射性核素甲状腺扫描有助于诊断。

甲状腺超声检查

超声目前已成为甲状腺结节诊断的首选检查方法。然而，传统甲状腺结节超声综合评估法存在一定不足，对鉴别良恶性甲状腺结节的敏感性和特异性较差。

刘超等对经病理确诊的90例甲状腺结节进行回顾性评分，结果发现，甲状腺结节评估超声评分法具有极高的准确率。其中，甲状腺癌诊断的敏感性为94.1%，特异性为96.6%；假阳性预测为94.1%，假阴性预测为96.6%；良恶性结节评估的最佳临界评分为7分。而且，结果还提示，甲状腺结节超声评分对于甲状腺癌病理分型也具有一定的参考价值，而区分不同类型的甲状腺癌的声像可提高临床诊断的准确性。

甲状腺穿刺细胞学检查（FNAC）

细针穿刺已成为评估孤立性甲状腺结节和多发性结节性甲状腺肿的基石。如果该技术操作得当，假阴性发生率低于5%，假阳性率接近1%。如果病例取材不足以诊断结节性质，应考虑重复施行FNAC。活检取材不理想可能由于操作经验不足或有囊肿液体存在。即使对于有经验的操作者来说，约有10%活检组织是无法诊断的。

良性滤泡细胞或Hurthle细胞瘤与低度恶性滤泡细胞或Herthle细胞癌细胞学特征相似，上述病变只能靠手术标本病理学检查是否存在包膜或血管来加以区别。此外，CT或MRI对于甲状腺结节初次评估并不重要。但在判断胸骨后甲状腺肿的范围或是否出现气管受压及受压程度时，CT或MRI是有帮助的。

治疗

根据结节的大小及性质，甲状腺结节可选的处理方案有手术、药物、放射性碘治疗以及局部无水酒精介入治疗等。良性甲状腺结节除手术之外，一般可选择药物治疗（甲状腺激素抑制疗法）或酒精介入治疗等。甲状腺素抑制疗法具有安全、廉价、无痛苦等优点，但有证据显示该法长期疗效不理想，且停药后结节会重新增大。此外，过量的甲状腺激素能引发心脏和骨骼等方面不良反应。因此，甲状腺激素治疗剂量的合理把握非常重要。

90年代开始，B超导向经皮酒精介入疗法（PEIT）广泛应用于功能自主性甲状腺结节及孤立性实质性甲状腺冷结节的治疗。多年经验证实，PEIT具有安全、有效、方便和廉价等优点，已被越来越多的医疗机构所采纳。酒精介入疗法主要适应于三种疾病：甲状腺囊肿或囊腺瘤、功能自主性甲状腺结节、孤立性实质性甲状腺冷结节。PEIT失败或结节恶性变时，一般应考虑手术治疗。PEIT是否会影响后续的手术操作，目前尚存争议。