持续性高钾血症

这些研究提示，醛固酮在某种程度上维持或参与了机体酸碱平衡的稳定。当肾功能良好时，醛固酮不足对肾脏排酸的影响可获得补偿；当肾功能降低时，补偿效应被 消弱，醛固酮不足所致酸排泌减少的效果将被显示出来。此外，肾功能降低本身亦会使肾脏对碳酸氢盐的调控与再生能力减弱，导致酸中毒。

一项病例研究表明，高钾血症通过改变肾小管上皮细胞铵的产生，促使了高氯血症酸中毒的发生。这亦显示了肾脏对酸碱平衡调节作用的整体性。与上述临床研究一致，另外几项临床研究均显示，为醛固酮减少症患者补充外源性盐皮质激素仅能部分纠正酸血症。

总之，醛固酮如何在人体内经肾脏调节酸的排泌目前尚不完全清楚。然而，在本病例中，我们可以认为，患者所保留的肾功能补偿了醛固酮不足对肾小管酸排泌的影响。

肾素与管球反馈和水调节 此患者肾素活性较低，这与其容积不足的状态不相称。上述状况的出现与其单侧肾切除相关，因为肾脏是循环中肾素的主要来源。

肾素是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）级联反应中的限速步骤。由于低肾素血症的存在，可以预测此患者肾素下游的效应物质的水平亦应有相应下降， 这其中包括效果最为强大和突出的血管紧张素Ⅱ。众所周知，血管紧张素Ⅱ参与了管球反馈和体内水平衡的生理调节。因此，RAAS级联/血管紧张素Ⅱ的异常将 导致管球反馈和水调节的改变。

管球反馈是维持内环境稳定的负反馈环路。当髓袢升支末端的盐浓度异常升高时，致密斑细胞将感知改变，引起入球小动脉血管收缩和肾小球滤过率（GFR）下 降，从而限制远端小管失盐；当髓袢升支末端盐浓度降低时，则引起相反的效应。管球反馈由球旁入球小动脉上的A1腺苷受体激发，并同时需要血管紧张素Ⅱ作为 辅助激活因子增强管球反馈。研究显示，血管紧张素转换酶或血管紧张素Ⅱ受体（AT1）缺陷将导致肾性失盐。

对于此例患者，其低血压和不恰当地肾性失盐可能是肾素相对缺乏所致管球反馈不足的结果。此外，尽管存在低血压，但患者的GFR仍保持良好亦反映了管球反馈不佳致GFR下降不足。

RAAS对水平衡的调节也发挥了重要作用。血管紧张素Ⅱ刺激口渴反应，引起水摄入增加。在肾脏水平，RAAS可增进精氨酸加压素（AVP）介导的水潴留。 在编码肾素、血管紧张素Ⅰ转换酶、AT1（包括AT1a和AT1b）受体或单纯AT1a受体等各级RAAS系统组分基因缺陷的小鼠中，均存在多尿和不恰当 肾水消耗。

至于此例患者，尽管处于低血容量状态，但在每次检查时，其血钠浓度始终维持于正常值高限（＞139 mmol/L）。这种钠浓度高于预料的可能原因为，RAAS系统缺陷致水调节能力下降。

醛固酮减少症诊断标准 包括：1、肾上腺糖皮质激素功能正常；2、醛固酮分泌减少；3、肾小管对外源性盐皮质激素反应增强。

肾小管钾浓度梯度（TTKG）对于鉴别高钾血症患者的病因是明显的醛固酮缺乏，还是相对低醛固酮血症或醛固酮抵抗很有帮助。TTKG是皮质集合小管末端尿 液与血浆间的钾浓度梯度指数，其可用于估算醛固酮活性。当高钾血症患者的TTKG＜5.0时，强烈提示存在低醛固酮血症。

对于此例患者，其肾上腺糖皮质激素功能正常，但其同时存在高钾血症和基础TTKG偏低，提示钾排泄不足。考虑到该患者有单侧肾及肾上腺切除史，且血肾素活性相对较低，因此怀疑其为肾素及醛固酮相对不足。

进一步行盐皮质激素（氟氢可的松）激发试验的结果，以及患者对补充氟氢可的松持续应答、血清钾浓度和血容量恢复正常的表现，最终证实此患者为相对性低肾素性醛固酮减少症。

低肾素性醛固酮减少症的治疗

对于血压低或正常的低肾素性醛固酮减少症患者，盐皮质激素替代治疗和碳酸氢钠治疗有效。

对醛固酮抵抗或相对不足的患者（如本例患者），可能需要使用超生理剂量的盐皮质激素，判断剂量是否足够的标准是血清电解质和容量是否恢复至正常。

对于存在高血压的低肾素性醛固酮减少症患者，其常表现为体内总钠含量和细胞外液容量增加，而盐皮质激素或含钠制剂可进一步增加细胞外液容量并激发容量相关 并发症（如心力储备受限患者出现高血压恶化和症状性心衰）。对此类患者的治疗措施包括规律使用钾结合树脂与噻嗪类或襻利尿剂。

对于所有的低肾素性醛固酮减少症患者，均应限制钾的摄入和避免使用增高血钾的药物，这其中包括（但不限于）RAAS级联各级成分拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂（非类固醇类抗炎药）、β阻滞剂和保钾利尿剂。

本病例学习要点

● 单侧肾及肾上腺切除可引发相对性肾素和醛固酮不足。

● 相对性肾素和醛固酮不足可能表现为不恰当地肾性失盐、低血压和高钾血症，并导致各种并发症。

● 通过盐皮质激素激发试验及补充盐皮质激素可恢复血容量和血钾平衡的表现，可对患者进行确定诊断。

● 对存在失盐和持续性高钾血症的成年患者，应考虑存在相对或绝对低肾素性醛固酮减少症，正确的治疗对避免严重并发症的发生非常重要。