持续性高钾血症

49岁女性，患持续性高钾血症，4年前曾行左肾及左肾上腺切除术。在随后3.5年中，患者常自觉全身无力并出现发作性眩晕（几乎晕厥）。在当地医院检查示，血容量不足和高钾血症。患者接受周期性血容量重建和标准剂量聚磺苯乙烯治疗。

转诊至梅奥医院，患者血压为正常值低限。实验室检查示血钾6.7mmol/L，肾素活性1.4 ng/（ml·h），醛固酮172 pmol/L（6.2 ng/dl）；尿钠125mmol/L，尿钾39mmol/L，尿渗透压470mOsm/kg。

转诊医师提问

1、患者为何出现持续性高血钾？

2、患者的诊断是什么？

3、如何治疗该患者？

病情分析及追踪

此患者可疑为肾素及醛固酮相对缺乏，而非醛固酮抵抗。

对患者肾小管钾浓度梯度（TTKG）进行连续检测，结果示，其基础TTKG为3.6。予氟氢可的松0.1 mg口服，患者的TTKG迅速上升至6.2，这与醛固酮相对缺乏的诊断一致。

患者开始接受0.1mg/d氟氢可的松补充治疗。在随访过程中，患者血压升至108-125/65-80mmHg（共测量6次），血钾浓度于治疗后第2周及第3个月时分别降至5.1mmol/L和4.4mmol/L。

最终诊断 相对性低肾素性醛固酮减少症（据发生时间判断，可能与单侧肾及肾上腺切除相关）。

病因讨论

钾的摄入、细胞内外转移及尿液排泄之间的平衡，决定了血钾的最终浓度。持续性高钾血症主要发生于尿钾排泄减少，常见于以下三种情况，即肾功能衰竭、远端小管钠转运或小管液流量减少、醛固酮减少症。

肾功能衰竭

通常情况下，一个成年人每日自饮食中摄入约100mmol钾，其中90-95mmol经肾脏排泄，5-10mmol经胃肠道排泄。每次饮食后，摄入的钾被快速吸收，然而血钾浓度却可维持相对稳定，其原因在于许多激素周密而快速地调节了钾的跨细胞转运。

当摄入食物后，快速升高的血胰岛素和一定程度升高的肾上腺素使新摄入的钾负荷转运至细胞内。此后，血胰岛素和肾上腺素水平逐渐降低，细胞内钾将逐渐转移至细胞外，允许肾脏有足够的时间逐渐排泄所摄入的钾。在6-7小时内，经饮食所摄入钾的净增加量将大部分经由肾脏排泄。

对于肾衰患者，尽管跨细胞转运可防止急性高钾血症的发生，但由于胰岛素和肾上腺素的作用在饭后数小时内逐渐减弱，因此这些患者最终仍会发生高钾血症。尽管研究显示肾衰患者胃肠道的钾排泄能力会发生代偿性增加，但此种代偿仍远远不够。因此，肾衰常导致慢性高钾血症。但对于此患者而言，其肾功能尚可，因此不能以肾衰来解释其持续性高钾血症。

远端小管钠转运或小管液流量减少

当肾脏有充足的肾小球滤过率（GFR）时，远端小管对钠和水的转运增加将产生电梯度和稀释性小管液，促进钾排泌。因此，当远端小管钠转运减少和出现少尿时，肾脏对钾的排泌能力受损，导致高钾血症。

对此患者，尽管切除了单侧肾脏，但其肾脏清除功能仍保持较好[估计GFR为76ml/（min·1.73m^2），因此持续性高血钾不能由其轻度的肾功能异常解释。

患者无少尿亦无尿钠浓度降低，因此这些因素也不能解释其持续性高钾血症。

醛固酮减少症

低肾素性醛固酮减少症（绝对或相对）成年患者常有糖尿病、高血压和肾功能异常，血液学检查常显示为不同程度的高氯血症酸中毒、肾素活性及醛固酮浓度降低。但回顾此患者病史，其并未出现上述已为人们熟知的改变，因此数年来其主管医师一直没有怀疑该患者是否为低肾素性醛固酮减少症。

醛固酮调节体内钠钾平衡的生理机制 醛固酮在调节体内钠钾平衡中发挥了重要作用。当肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）受刺激或发生高钾血症时，将导致醛固酮的产生。醛固酮可与肾单位集合管主细胞上的盐皮质激素受体（MR）结合并使之激活，进而可刺激上皮细胞钠通道（ENaC）的形成及在管腔侧的表达，最终使钠吸收增加。

钠吸收增加可导致肾小管腔内负电位产生，刺激钾和质子分泌。体外及动物（大鼠和狗）研究显示，醛固酮也可通过上调肾小管润细胞上顶端质子泵的表达，以非钠依赖的形式直接刺激质子分泌。

醛固酮与酸碱平衡稳定 尽管所有的醛固酮减少症患者都会出现某种程度的高钾血症，但并非均会发生高氯血症酸中毒（这与大鼠及狗等动物试验结果不同）。

佩雷斯（Perez）等以一组双侧肾上腺切除患者为对象的研究显示，高氯性酸中毒仅发生于肾功能存在中重度异常[GFR为15-39ml/（min·1.73m^2）]的患者，肾脏清除功能较好者[GFR为63-142 ml/（min·1.73m^2）]不会发生。论文发表于《肾单位》（Nephron 1976，17:461）杂志。佩雷斯等进一步研究发现，尽管肾功能较好的患者不存在明显的酸中毒，但其尿铵的排泌已轻度减少，而这种减少效应在肾脏功能异常者中则被放大。