马长生教授：浅谈房颤导管根治术

问：马教授，目前关于房颤的书籍都有什么？您的关于房颤的著作主要有什么？在哪里可以买到？

马长生：关于房颤的书籍中文国内的暂时没有，有一些小册子。国外有几本房颤的书。另外在心脏病学新版里都会对它做详细的论述。比如说国外大部头的心脏病 学、电生理学对房颤都有详细的论述。我个人关于房颤的书《心房颤动临床实践》这本书正在编写，希望在长城心脏病学会上与大家见面，我也希望赠送给开会的代 表。到今年11月3号书店都可以买到这本书。

问：我是丁香园的鹏程，扩张心的病人贫乏室早，现需要胺碘酮控制，是否射频治疗更好？成功的机会有多大？我看《心脏病实践》2002您写的文章上说房颤的成功率不是太高，而且风险大，是否现在成功率有所提高？

马长生：首先要治疗原发病、改善心功能，现在服用胺碘酮价值有限。室早射频消融成功率的大小取决于室早的部位，前面已经谈到过这个问题。《心脏病实践》 2002那本书写的房颤成功率不是太高，实际上现在已经大大提高了。《心脏病实践》2005在长城会上大家会看到这本书，现在导管消融成功率已经很高了， 阵发性成功率是90％左右，慢性房颤有70％到80％。

问：您好，我是丁香园的LHY211，现在国外对冠脉介入治疗和药物治疗的效果有重新的评价，您是怎么看？

马长生：国外对冠心病介入治疗的药物过去几年来都在重新评价，总的认为，介入治疗和药物治疗都有非常大的进步。介入治疗就是药物支架，把冠心病介入治疗的 适应症大大扩展了。药物治疗最最重要的是他汀类为代表的药物，加强二级预防，有极为重要的地位。另外两个相加以后对搭桥手术有重要影响。

问：请问马教授，冠心病左主干病变是植入支架的适应症状吗？左主干病变是进行CABG还是PCI，该怎么选择？

马长生：指南说冠心病左主干病变不是适应症，首选搭桥手术。现在用药物支架效果是很好的，所以现在很多医生在左主干病变首选搭桥手术，有些情况下可能考虑做介入治疗，放药物支架，但是这是有争议的。我本人也做过很多，但是我知道是有争议的。

问：在最近一期中国医刊上有一篇关于房颤与左心耳堵闭技术的文章，请问适应症是什么？国内开展的情况如何？长期房颤已有附壁血栓，操作中是否能引起血栓脱落，尤其是封堵不彻底，回收封堵器再调整植入。

马长生：国际上全世界做了几百例，非常之少。初步适应症需要华法令抗凝治疗，但是禁忌症，如出血的患者不能做抗凝治疗。国内去年全国在先天性心脏病和非冠状动脉介入会议上，我个人从安贞医院大会表演了一例，发表在《中国介入》杂志了。

问：堵闭后是否会影响左心耳代偿功能？并且影响左心房的分泌功能？

马长生：我想可能会影响收缩功能，左心房已经不收缩了就没有关系了。会不会影响分泌功能？也有可能，影响大不大，不知道。但是对于慢性持续房颤影响不是太的大。减少血栓、减少卒中更重要。

问：如果是糖尿病病人左主干病变是否考虑介入？

马长生：应该强调做搭桥手术，介入治疗是作为备用、第二选择的，但是这是有争议的。临床上有很多医生经常做，但要知道是有争议的。

问：什么时候出第三版《冠心病介入治疗》？

马长生：《冠心病介入治疗》第三版预计在2007年，去年年底出的第二版，一般是4年出一版。因为关于介入治疗这几年还有一些变化，我希望在三年以后出第三本，比通常提前了一年。

问：我是雨后天晴，在CARTO标测下房颤消融中您是主张仅从解剖上完成肺静脉的环形消融，还是同时要求把肺静脉电位消失作为终点之一？其成功率多少？环肺静脉消融时，您是习惯于围绕肺静脉口部消融还是更加偏心房测？

马长生：第一，我个人主张不但要做环肺静脉消融，同时要求把肺静脉电位消失作为重点。这是我个人的主张。我想不但我个人主张，而且是目前国际上的主要观 点。第二，如果仅从解剖上消融，便宜，成功率是60％左右。如果不但做解剖上的消融还把肺静脉电位消失同时作为重点，成功率会在80％左右。一次消融成功 率会差20％左右。仅做解剖消融的成功率很大程度上取决于术者的经验，加上肺静脉消融有经验和没经验的医生成功率差别不大。消融要强调把前庭包括进去，但 是消融限定前家庭和左房的过渡区域交界处，既不能太偏肺静脉口，也不能更加偏心房侧，这两种方法都不利。

问：目前有关房颤机制的研究，如：房颤致房颤现象，心房的电重构、生化重构、结构重构等，随着这些理论的提出，给房颤的病因治疗带来了希望。并希望表明 ACEI和ARB对房颤治疗有关。问题1，请解释一下有关房颤病因治疗的问题，并评价一下ACEI和ARB对房颤治疗的效果。2，哪种房颤适合药物治疗、 哪种房颤适合介入治疗？哪种房颤适合外科治疗？

马长生：问题1，对于房颤人群来说，ACEI和ARB有益，可以预防减少房颤的发作。但是对于具体的病人来说意义有限。就像我们说吃阿司匹林预防冠心病不 良事件的发生，但是具体到某一人，要么需要放支架、要么需要搭桥。问题2，首先没有适合外科手术的，除非是做换瓣手术，做心脏手术的同时治疗房颤。在 Braunwald2005年主编的《心脏病学》上，讲的适应症可以参考一下。对于阵发性房颤发作严重、药物治疗无效或者是不愿意吃药就可以做射频消融 了。要注意，药物无效或者是病人不愿意吃药，这个适应症和室上速一样。第二个适应症，对于慢性房颤如果维持窦律是必要的，也可以考虑消融。但是这句话说的 比较含蓄。因为慢性房颤的消融经验还不足够多。大家可以借鉴一下最近国外教科书的观点。