马长生教授：浅谈房颤导管根治术

问：房颤的射频治疗目前许多报道说成功率在80％到90％，成功率指的是什么，您刚才已经解释了，实际上不包括复发的病人。

问：这应该不是即时成功率了。

马长生：对，现在已经没有即时成功这个概念了。即时成功与否就是说我们树的一个目标，手术过程是成功的。手术顺利完成了或者说成功了，这个成功是讲过程的成功。将来好不好已经没有即刻成功的这个概念了。比如说两个月以后再也不发了，就说这个病人是成功的。

问：可不可以说是治愈了呢？

马长生：可以说是治愈了，绝大部分治愈了。把它封起来是防火墙，可能会漏风，但是漏风的话就算失败。95％的病人是起源在腹静脉，如果防火墙修的是可靠的，将来再犯的可能性在哪里呢？5％。定义为成功的病人将来再犯房颤的可能性，不到95％，完全可以手术治愈。

问：我治愈的话还需要再服药吗？

马长生：如果成功的话是不需要吃药的。

问：请问马教授，对于剩下的5％开说用开胸吗？

马长生：对心内不用开胸，对于是真正的左心耳穿孔的话就需要开胸了。

问：房产的起源95％在肺静脉开口附近和左心房过渡区一点，余下的5％是什么机制呢？

马长生：余下的5％常见的是上腔静脉、冠状静脉窦、左右心房的游离壁。

问：对于房颤射频多大年龄以下可以做？

马长生：年龄不是主要的，年龄很大，但是特别需要治疗，这个时候治疗的意义还是很大的。或者说他可能年龄会增加一点风险，但是获益更大，还是值得冒风险做 手术的。具体来讲目前很多医院，国外的一些医院认为70岁以下好一些。但实际上很多中心目前并不是把70岁作为一个直接的界限。

马长生：我工作在安贞医院，我们科室有一个房颤中心，或者叫电生理实验室，目前的年龄是80岁，80多岁也做，一般是80岁左右。

问：从技术安全性角度来考虑是没有问题的？

马长生：对，没有问题。如果病人是80岁，身体没有其他问题，就可以的。对于老年人，他做完房颤之后生活质量也会提高的。

问：对于患者本身或者是家属考虑的更多一点。这里有两个案例，一个女性患者69岁，阵发性房颤近十连，初期发作时伴有较严重的心绞痛，近半年发作时无明显 伴随症状，曾口服胺碘酮，一次一片，最多时一天三次，不能控制发作，平均一个月发作一次，每次持续2小时左右。因想做射频消融治疗，现已停药五个月，发作 频率未增加。既往高血压病史15年，心脏不大，无附壁血栓。我想请教您，该患者下一步治疗射频消融可以吗？

马长生：她的情况是高血压，可能有心绞痛，有房颤，吃药。可不可以做射频呢？可以的。为什么要做射频呢？主要是希望她恢复窦性心律。我们知道老年、房颤、 高血压就容易出现左心耳血栓，发生脑卒中。恢复窦率可预防脑卒中。如果她没有症状就为了改善预后。如果恢复窦性心律的话就可以改善预后了。有几百例、几千 例确实改善预后了。

马长生：这个病人的医生要有清醒的认识，她可以做射频消融，但是首先吃华法令。射频没成功也要吃。射频消融可以考虑，按照目前机体的姿态，我相信国内很多 心脏科医生不能认同给这样的病人做射频消融。没有明显的症状，能不能并明显地改善预后，还是有争议的，但是在国外常规是做的。对于国内如果消融的经验可 靠、技术各方面都好，成功率高的，风险是小的，如果做消融的话完全可以接受。或者说可以认为是利大于弊的。

问：房颤的射频治疗大约需要住院多少天？费用多少？手术中出现的主要危险有哪些？

马长生：这个问题我相信是大多数医生和病人很关注的最基本的问题。住院要多少天的？如果不等待的话，住院病人一般都需要多等待几天，就像等待手术时间。如 果不等待的话，住院第二天可以做，第三天可以出院，只需要三天。通常当然需要等待了，有些病人认为我做这样的导管消融希望多看两天，通常需要两个礼拜。做 完6小时下床，当时就可以回家了。国外有一些是门诊做的。

马长生：方法不一样费用也不一样，房颤是比较复杂的，为了保证成功率技术就应用的比较复杂，我们国家规定心脏导管是一次性应用，所以费用是高的。如果做的 技术比较复杂、为了保障成功率，应用的导管比较多，费用目前大概在8万块钱左右。如果是简单的方法来做的话，成功率会打折扣，费用就要5、6万块，成功率 相差大概15％。目前全国各地的费用都不一样，比较复杂的，做三维系统还要做环状电极证明。如果不用三维系统，就把肺静脉口隔离五六万就够了。如果是射频 消融打一圈不看环状电极的话五六万也够了，所以简单和复杂意味着成功率差10％到15％，费用差两万多块钱。

马长生：手术风险是多少？心脏导管介入治疗，最常见的风险对于射频笑容来说心脏穿孔、心包填塞，总的来说发生率可能会有三百分之一左右，没有经验的医生大 概是3％，有经验的医生是0.5％左右。我们做过400多例，在前面20例里有两个，后面我们复杂做的400例中有一个。前面20例没有经验，我们把左心 耳穿透了，就开胸的，后来400例就不用开胸了。平均下来是0.5％到1％。有经验的医生是0.5％，没有经验的医生就1％。

马长生：肺静脉狭窄发生率1％到3％，另外一种三维系统下做环肺静脉的线性笑容发生率非常低，不到1％。第三类是脑梗塞，做手术时血栓、气跑到脑中了，这仍然取决于医生和医院的经验。其实选择治疗是有代价的，不管做任何事情都是有代价的。

问aa：肺静脉起源学说是目前房颤发生机理的主流。请问我们在临床中经常预见的预激的患者房颤发病率高，请问这些病人是大静脉起源吗？病窦综合症慢快型的患者发生的阵发性房颤也是大静脉起源的吗？消融治疗这些房颤能够改善窦房节功能？

马长生：第一，临床经常遇到预激患者房颤发生率高，是不是大静脉起源或者是肺静脉起源，主要是强调肺静脉起源。这些病人如果是预激之后好了，房颤也不发生了，不好说起源在哪里，没有人研究这个。但是如果这些人预激治好了，房颤照样发也不例外一般在肺静脉。

马长生：第二个问题，患者发生病窦慢快综合症的患者，起源也是在肺静脉。治疗这些病窦，产治疗之后窦房节功能能够改善吗？很多病人是快房颤完了变得很慢。 如果把快的治掉的话就没有发生了。相当一部分病人房颤治好了，慢引起的表现也不发生了，并不是改善窦房节功能，而是避免了刺激窦房节，让它暂时恢复不好。 因为没有快的去影响它了。

问：请问马教授，房颤射频消融治疗后出现肺静脉狭窄应该怎么处理？

马长生：房颤肺静脉狭窄发生之后就不好处理了。第一，要看肺静脉狭窄严重不狭窄，发生几支。过去做截断性消融，如果四根肺静脉两根以上发生严重狭窄病人会 有严重症状这时就不好办了。就像二尖瓣狭窄或者是左心衰一样。肺静脉狭窄可以用球囊扩张，或者是肺静脉里放支架。再不行怎么办？就很复杂了，就要开刀手术 了，把肺切掉一块。