多因素干预不能显著减少2型糖尿病患者的心血管事件

在今年的美国糖尿病学会(ADA)科学年会上，英国代谢科学研究所MRC流行病学中心的Simon J. Griffin博士报告称，一项大规模随机对照试验表明，对于经筛查确诊的2型糖尿病患者，早期多因素干预可以非显著性降低心血管事件和死亡的发生率。这项名为“对初级保健中经筛查确诊的糖尿病患者进行强化治疗的盎格鲁-丹麦-荷兰研究”(ADDITION-欧洲)于6月25日同期在线发表于《柳叶刀》(The Lancet)上(2011 June 25 [doi:10.1016/S0140-6736(11)60698-3])。

许多2型糖尿病患者在确诊时已经存在糖尿病并发症和潜在可干预心血管危险因素的证据，但之前并没有试验证据提示筛查发现糖尿病后进行早期多因素强化治疗是否能改善疾病转归。

这项研究采用了整群设计，于2001年4月~2006年12月将343所全科医疗机构随机分配至常规糖尿病诊疗组(n=157)或多因素强化治疗组(n=161)。所有机构都通过糖尿病筛查纳入合格患者。筛查包括毛细血管血糖检测后计算风险得分或口服糖耐量试验。强化治疗干预包括逐步增加药物治疗并促进健康的生活方式，遵循指南来管理高血糖、血压和胆固醇水平。虽然包括个体药物选择在内的最终处方决定取决于医生和患者，但所有试验基地都采用相同的干预方法。

该试验总共纳入了3,057例年龄介于40~69岁的经筛查发现的2型糖尿病患者。平均随访5.3年，期间共出现了238例首发心血管事件。主要终点为心血管事件的复合终点，常规诊疗组和强化干预组分别有8.5%和7.2%的患者达到了主要终点。差异无统计学意义，危险比(HR)为0.83。从心血管死亡、心肌梗死、卒中、血管重建和总死亡率这些复合终点的成分来看，多因素干预均有优于常规治疗的趋势，但差异均未达到统计学显著性水平。其中差异最大的是心肌梗死(2.3% vs. 1.7%；HR，0.7)，差异最小的是卒中(1.4% vs. 1.3%；HR，0.98)。两组均无患者以截肢为首发事件。

随访过程中，两组中血红蛋白A1c浓度(HbA1c)、血压和胆固醇水平达标的患者均增加，但强化治疗组达标的患者比例高于常规诊疗组。两组报告低血糖事件的患者比例相似。

该试验之所以没有达到统计学显著性水平，其原因之一可能是开展试验时全科医疗中糖尿病的诊疗实践已经大有改善，从而缩小了组间差异。随访时，常规诊疗组和强化治疗组的平均HbA1c分别为6.7%和6.6%，而两组在基线时均为7.0%。常规诊疗组和强化治疗组的收缩压分别从基线的149.8 mmHg降至138.1 mmHg和从148.5 mmHg降至134.8 mmHg。此外，也有可能是因为该试验的随访期不够长。随访5年时的事件发生率低于预期水平，组间差异大约在第4年时才开始出现，这提示应该延长随访期以便检验早期多因素强化治疗是否能降低远期心血管风险。

在随刊述评中，英国格拉斯哥大学格拉斯哥心血管研究中心心脏基金会的David Preiss博士和Naveed Sattar博士说：“虽然该试验表明强化治疗较之常规诊疗在心血管方面的优势较小，但也传达了一些其他方面的重要信息。”他们写道：“之前没有预料到试验期间全国性诊疗指南会出现改动，后者使得两组的他汀类药物等治疗分配情况相似，高血糖和心血管危险因素的发生率也相似。因此，强化治疗组很难达到将心血管事件减少30%的目标。”

Preiss博士和Sattar博士还写道：“此外，实际的事件发生率只有最初估计的一半。这可能会掩盖强化治疗的实际优势，毕竟在第4年时事件发生率开始出现差异。而且，积极参与ADDITION-欧洲试验的医疗机构很可能已经提高了其糖尿病诊疗质量。”他们总结道：“ADDITION-欧洲试验未能回答，通过筛查发现糖尿病较之现行的临床诊断实践是否具有优势。不过，常规诊疗组的血压(收缩压从基线时的150 mmHg降至随访时的138 mmHg)和胆固醇水平(LDL由3.5降至2.3 mmol/L)大有改善提示，遵照现行指南早期诊断并治疗糖尿病对于患者仍是有益的。”

该试验接受了丹麦诺和诺德公司、斯堪的纳维亚诺和诺德公司、英国诺和诺德公司、丹麦阿斯利康公司、丹麦辉瑞公司、丹麦葛兰素史克公司、丹麦施维雅公司和丹麦HemoCue公司的无限制资助。Preiss博士和Sattar博士声明无相关利益冲突。