Cushing’s 综合征是过多的糖皮质激素引起的一系列表现，典型症状包括向心性肥胖、高血压、糖尿病、月经紊乱、多毛、肌肉萎缩和骨质疏松等，长期严重的糖皮质激素增高常导致感染。过多的激素来源主要包括垂体、肾上腺和异位，垂体外的肿瘤还可以产生过多的ACTH而引起cushing’s 综合征，此种情况约占15%。异位ACTH的高糖皮质激素通常是严重且快速发作的。
来自葡萄牙的Joana Menezes Nunes 教授报道了一名52岁女性，因咳嗽和呼吸困难诊断为I型呼吸衰竭入院，病因诊断为社区获得性肺炎，头孢曲松钠治疗有效。既往史包括长达40年的高血压病史，主要治疗手段为限制钠盐摄入，近1年开始降压药物治疗。也是从1年前开始，她出现了乏力、浮肿，浮肿的主要部位是颜面、颈部及锁骨上，同时还有向心性肥胖、腹部紫纹、脱发、月经紊乱、体重增加25公斤和抑郁表现。否认服用激素史及草药病史，无明确家族史。
体检发现病人呈Cushing’s 综合征表现，满月脸、皮肤毛细血管扩张、皮肤萎缩、水牛背、腹及上肢紫纹、远端肌肉萎缩和外周水肿（见图1）。血压增高158/90mmHg，心肺听诊未见异常，腹部未触及肿块，肝剑突下3厘米。
图1 患者呈Cushing’s 综合征表现
住院检查显示高胆固醇血症、空腹血糖增高、糖化血红蛋白5.2%、低钾，无其它电解质紊乱，无肾功不全。考虑为内源性高糖皮质激素血症而行激素检查，结果显示连续2天尿游离皮质醇明显增高，晨血ACTH和皮质醇明显增高，无ACTH/皮质醇正常昼夜节律，无论是高还是低剂量的地塞米松都不能抑制血和尿中的皮质醇，尿中的5羟吲哚乙酸正常。垂体MRI检查未发现异常，双侧岩下窦标本也未显示中央-外周的ACTH梯度。
下一步检查主要围绕是否为异源性ACTH异常产生所致的Cushing’s 综合征表现。CRH刺激试验证实存在异位ACTH存在，胸片、支气管镜及灌洗液细胞学检查无阳性发现，肺CT显示左上肺下舌叶有一12mm的小结节（见图2），腹部CT显示肾上腺及其它腹部器官无异常。
图2 肺CT显示左上肺下舌叶有一12mm的小结节
为了证实肺内小结节是异位ACTH的来源，下一步进行了SRS检查，但是未显示生长抑素受体阳性。此时病人肺炎已好转出院，口服缬沙坦和氨氯地平治疗高血压，口服钾治疗低血钾，酮康唑治疗高皮质醇血症，嘱病人随诊。
3个月后肺CT证实肺内结节稳定，二次活检皆因取材不充足而未明确诊断，消化道内镜未见异常，18-FDG-PET扫描也未见异常高摄取，骨扫描正常。内分泌与影像学检查的不一致结果仍提示肺内结节可能是异位ACTH的根源。
经病人同意开胸肺叶切除，病理最终证实为不典型类癌，有丝分裂率4 /10 HPF，免疫组化显示ACTH阳性，其它神经内分泌标志如嗜铬蛋白A和突触素也是阳性，但生长抑素受体阴性。术后血浆ACTH和皮质醇降至正常，病人之前的症状也明显缓解。5年后她仍未有复发的表现。
该患高糖皮质激素表现病史长达1年，实验室检查提示为异位ACTH所致的Cushing’s 综合征，各种影像学检查除肺内小结节外无阳性发现，而肺内小结节的功能性检查又无异常发现，为诊断带来了困难。最终经过肺叶切除病理证实为肺类癌。该患在诊断的过程中充满了矛盾与挑战。
支气管肺类癌是较为稀少的肺肿瘤，但它是大部分异位ACTH综合征的主要原因。主要治疗手段是手术切除肿瘤，明确定位是手术治疗的前提，但许多病人通过传统图像检查方法则很难发现。SRS实验对定位有帮助，这名病人SRS阴性，对确定肺结节是否为异位Cushing’s 综合征的根源没有帮助，当然该患者也就不适合使用生长激素抑制拮抗剂治疗。18-FDG-PET扫描也有较高的特异性，但对代谢活性低的肿瘤诊断意义不大。Ga-68DOTATOC-PET 扫描可能是一个较为有前景的检查方法。
手术治疗是主要的治疗手段，但手术前的药物治疗也很重要，应当使用一些可以减少糖皮质激素的药物如米托坦、酮康唑等。对于不能口服用药的病人依托咪酯可以静脉使用治疗严重高糖皮质激素。
总之异位ACTH综合征的诊断是非常具有挑战性的，尤其当诊断实验结果阴性或是相互矛盾时。
