心脏手术的术前评估【美文赏鉴】NO.7

2006-08-20 00:00 来源:丁香园 作者:西门吹血
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Risk assessment

尽管外科技术、麻醉和危重病医学在不断的进步,但是心脏手术一直存在一定的死亡率和严重并发症。然而,大多数患者均期望能活得更长时间且没有远期后遗症。帮助患者评估手术解决症状和预后获得益处的风险,在很大程度上是外科医生的责任。然而,对于麻醉科医生来说准确理解手术风险也很重要,同时患者从麻醉科医生与外科医生获得的信息应保持一致。

心脏外科医生有一些关于评价患者病情的非常复杂的危险评估工具。因此,ASA功能状态分级在心脏外科完全是多余的。在20世纪80年代后期,Parsonnet等[8]列举了心脏手术后与死亡有关的14个独立危险因素。Parsonnet评分(表5)被世界上很多医学中心采用并应用至今。

然而,最近,心脏外科医生采用Parsonnet的2个危险因素,降低了评分系统作为危险评估和外科手术过程检测的有效性。欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE),在20世纪90年代后期被提出,该系统对风险的评估更有力,像其他以前的评估系统一样,可以在床边简单的进行(表6)。EuroSCORE在UK、欧洲和北美洲得到有效使用,并且表明可较好的的预测重要的并发症、危重病和资源利用的持续时间。

表5 心脏手术Parsonnet额外危险评估模式[8]。

对高风险患者,logistic EuroSCORE[10]相对其它简单的评分系统可提供更准确地预测。这可通过以下方程式计算:

e-4.789594+∑βiXi/(1+ e-4.789594+∑βiXi

βi是表6中logistic回归方程中变量Xi的系数。如果存在明确的危险因素,Xi=1;否则Xi=0。从年龄上讲,年龄<60岁,Xi=1;否则Xi=年龄-58。例如,一60岁无症状的严重左冠状动脉主干狭窄和LV功能正常的男性患者,接受择期手术,EuroSCORE预测死亡率为1%(0.94%logistic)。而一75岁的LV功能受损的女性患者,有慢性肺疾患,心绞痛Ⅳ级,接受急诊冠脉搭桥术,EuroSCORE预测死亡率为13%(38.74%logistic)。如果由同一外科医生进行评估,这两名患者均将接受第一时间内的冠脉搭桥手术。

Gigerenzer[11]等在讨论风险性时表示,患者更能理解和回忆起在自然频率下出现的一些信息,而不是条件概率事件。

表6 EuroSCORE。VT室性心动过速;VF心室纤颤;IABP主动脉球囊反搏;CABG冠脉搭桥术

Conveying information

评估结束时,麻醉科医生应简要总结手术当日患者需要准备的情况,如禁食、术前药、抵达手术室时间、麻醉诱导前所需要的各种导管植入等。随后的术后监护的讨论应包括机械通气的撤离问题、良好镇痛、抑制恶心等。告诉患者继续服用其平常服用的心脏药物直至手术前,非常必要。通常麻醉相关的后遗症(如擦伤、静脉炎、声音嘶哑、恶心、呕吐等)也应该告知患者。


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