外科基本技能操作规范

2006-09-10 00:00 来源:丁香园 作者:华安002
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五、止血

(一)、目的
防止或减少创伤和手术,组织的切开、解剖、组织和器官的切除过程中的出血。

(二)、适应症
1.周围血管创伤性出血;
2.某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血,如肝破裂、食道静脉曲张破裂等;
3.减少手术区域内的出血。

(三)、准备工作
1.急救包、纱布垫、纱布,三角巾、四头带或绷带;
2.橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等;
3.气囊导尿管、三腔二囊管、注射器;
4.生理盐水及必要的止血药。如疑血酶、去甲肾上腺素等。

(四)、操作方法
1.手压止血法:用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干,暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上,压向骨骼方能有效。例如,头、颈部出血,常可指压颓动脉、颌动脉、椎动脉,上肢出血,常可指压镇骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉;下肢出血,常可指压股动脉、胭动脉、胫动脉。
2.加压包扎止血法:用厚敷料覆盖伤口后,外加绷带缠绕,略施压力,以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静咏出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3.强屈关节止血法:前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并骨折或脱位时,立即强屈肘关节或臃关节,井用绷带固定,即可控制出血,以利迅速转送医院。
4.填塞止血法:广泛而深层软组织刨伤,腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏韶破裂,如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口,外加包扎固定.在作好彻底止血的准备之前,不得将填入的纱布抽出,以免发生大出血时措手不及。
5.钳夹止血:对于明显的血管活动性出血,用血管钳尽可能准确的钳夹,一般数分钟后即可止血。适用于皮下组织内小血管的出血。
注意钳夹时不应夹住周围过多组织,并注意钳子的尖端朝下。
6.结扎止血:适用于较大血管的出血或钳夹止血效果不好时。
1)单纯结扎止血:先用血管钳钳夹出血点,注意使钳的尖端朝上,便于结扎。然后将线绕过钳下的血管和少许周围组织,结扎止血。
2)缝扎止血:适用于较大血管或重要部位血管出血。先用血管钳钳夹血管及少许周围组织,然后用缝针穿过血管端和组织并结扎。可行单纯缝扎或“8”字缝扎。对较大的动脉血管,通常采用双重结扎止血。
7.电凝止血:用于小血管的止血。利用高频电流的电热作用,使血液凝结、碳化。可先用止血钳钳夹出血点,然后通电止血,也可用单极或双极电凝镊直接钳夹住出血点止血。
8.止血带法:止血带的使用,一般适用于四肢大动脉的出血,常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下,才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型:
1)橡皮管止血带;常用弹性较大的橡皮管,便于急救时使用。
2)弹性橡皮带(驱血带);用宽约5cra的弹性橡皮带,拾高患肢,在肢体上重迭加压.包绕几圈,以达到止血目的。
3)充气止血带:压迫面宽而软,压力均匀,还有压力表测定压力,比较安全,常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

 (五)、注意事项
1.止血带绕扎部位:扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3,下肢为股中、下1/3交界处.目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位,有利于最大限度地保存肢体.上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经,应视为禁区。
2.上止血带的松紧要合适,压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧,应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉。使静脉盅液回流受阻,反而加重出血。使用充气止血带,成人上肢需维持在40kPa(300mmHg),下肢以66.7kPa (500mmHg)为宜。
3.持续时间:原则上应尽量缩短使用上止血带的时间,通常可允许1小时左右,最长不宜超过3小时。
4.止血带的解除:要在输腋、输血和准备好有效的止血手段后,在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久,组织已发生明显广泛坏死时,在截肢前不宜放松止血带。
5.止血带不可直接缠在皮肤上,上止血带的相应部位要有衬垫,如三角巾,毛巾、衣服等均可。
6.要求有明显标志,说明上止血带的时间和部位。

(六)、禁忌症
1.需要施行断肢(指)再植者不用止血带。
2.特殊感染截肢不用止血带,如气性坏疽截肢。
3.凡有动脉硬化症,糖尿病、慢性肾病肾功能不全者,慎用止血带或休克裤。

六、缝合

(一)、目的
将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道,恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件,也是重要的外科手术基本操作技术之一。

(二)、适应症
1.手术切口;
2.新鲜创伤伤口。

(三)、准备工作
1.器械准备:消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2.手术者洗手,戴手套。

(四)、操作方法
1.进针:左手执镊,提起组织边缘,右手执持针钳,缝合时用腕部及前臂的外旋力量转动持针钳,使缝针进入。注意镇与被缝合组织呈垂直方向。
2.出针:针体的前半部分穿过被缝合组织后,即可用镊或钳夹住针体沿针体弧度方向向外拔出。
3.结扎:将缝针拔出后使组织创缘对合,然后进行结扎。

(五)、注意事项
1.组织分层对合:分层对合是达到最佳愈合的前提。
2.缝合方法选择得当:不同的组织器官有不同的缝合方法,,选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件。
3.操作正确:进针、出针、缝线走形、缝合深度、缝合的外翻和内翻等,必须根据不同的组织和器官符合相应的要求。
4.针距边距适当:必须根据不同的组织情况决定针距和边距的大小,并做到均匀一致,过密或过稀都不利于组织愈合。在保证创口良好闭拢的前提下,缝线越少越好。
5.缝线选择适当:不同组织的缝合选择不同的缝合材料,才能达到缝合严密、牢固,术后恢复满意。
6.结扎张力适当 结扎过紧,会造成组织缺血坏死,造成感染或脓肿。结扎过松,遗留死腔,形成血肿或血清肿,招致感染影响愈合。

(六)、禁忌证
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合,仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后,敞开引流。

七、肛门直肠检查

(一)、目的
为直肠肛管及前列腺的常用检查方法。

(二)、适应症
1.凡发现有肛门区出血、疼痛、憋胀以及明显的大便习惯、大便性状改变者,均应进行肛门直肠的检查,并与肛门直肠部的肿瘤进行鉴别。
2.痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等经过肛门直肠检查,多可初步得到确诊;肛门直肠以外的一些疾病如前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤也可以被发现。

(三)、准备工作
1.应预先向患者解释本检查的意义,并在检查过程中保持放松状态,自然呼吸;
2.备用石蜡及指套。

(四)、操作方法
1.检查体位:应根据病人的情况及检查目的,选取适当的体位。常用的有:1)左侧卧位;2)膝胸位;3)截石位;4)蹲位;5)弯腰前俯位。
2.肛门视诊:最常选用弯腰前俯位观察。用双手拇指或示、中、环指分开臀沟,观察肛门处有无红肿、脓、血、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块、脱出物等。
3.直肠指检:
1)右手戴手套或指套涂以润滑油,首先进行肛门周围的指检,肛管有无肿块,压痛以及疣状物,有无外痔。
2)测试肛管括约肌的松紧度。正常时可容一指并有环缩感。
3)检查肛管直肠壁有无触痛、肿块、波动及狭窄,并具体描述情况。
4)检查直肠前壁时,距肛缘4-5cm处有前列腺或子宫颈,正常情况下不应被认为病理性肿块;直肠前壁的病变有时还需双合诊检查。
5) 抽出手指后,观察指套有无血迹或黏液,估计病变的位置、性质,提出诊断意见及进一步检查的措施。

(五)、注意事项
1. 检查前应润滑手指,触及患者肛门时,嘱患者作排便动作使外括约肌、盆底肌放松。
2. 充分尊重病人,检查者诊指缓慢插入肛门,应按一定的步骤检查,诊指由前向后再由后向前环扫一周,切忌粗暴,以使检查无痛,尽量减少对肛管直肠生理状态的干扰。
3. 直肠检查的重要内容。正常肛管可容一指通过,张力中等,肛管张力增高,提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过一指,则肛管有器质性狭窄,常见于低位肿瘤、肛管手术后或不当的硬化剂注射后疤痕形成。若直肠中潴留大量粪便而并无便意,提示直肠无力。

(六)、禁忌症
新鲜的肛门裂。
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