复律 对于房颤患者的长期治疗，控制心室率和复律并维持窦性心律一直存在争议[274] ，RACE 试验[274]和AFFIRM 试验[104,275,276]均未发现转复窦性心律优于控制心室率，且持续时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难。
但对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，其中一些患者可以尝试复律并维持窦性心律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者[277,278]。但目前尚没有对比初发房颤节律控制和频率控制优越性的研究。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续时间肯定<48 h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间<24 h 的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24 h 的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续≥48 h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。持续时间>1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。
复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且有致心律失常风险（3%～5%），复律后需要心电监护至12 h以上，尤其是使用新的三类抗心律失常药物，以期发现严重的心律失常。药物复律成功率50%～80%，而电复律成功率约90%；电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。
药物复律可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者，首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时可以在15～30min重复一次；对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮，首先给予150 ～300 mg 缓慢静脉注射，然后以1mg/min 的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6 h，可减慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h总量在1200～1800mg为宜。胺碘酮复律的效果不优于普罗帕酮，对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全[279]。另外，一次顿服普罗帕酮450～600 mg或氟卡尼300mg 也有较好的复律效果。最近国外研究认为伊布利特和多菲利特等复律效果优于上述药物，但存在致心律失常作用（尖端扭转性室速3%～5%）。洋地黄类药物没有复律作用。
药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。
血流动力学不稳定的急性房颤：血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。
急性房颤的抗凝治疗：因为房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗[280,281]。当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。
建议：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100次/min 以下，最好在70～90 次/min。可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选复律。
对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证据。对于持续时间≥ 48 h 的患者，可选择抗凝治疗或食管超声后复律；对于持续时间<48 h 的患者，可以积极复律；对于持续时间< 24h的患者可以先控制心室率。药物复律和电复律各有利弊。对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律；对于永久性房颤或复律不成功者立即控制心室率。
围手术期房颤处理
围手术期大多数房颤为短暂性发作，往往有一定的可逆性原因。致房颤的原因主要有：（1）自主神经过度兴奋；（2）某些病理生理状态如低氧、代谢和电解质紊乱以及体温异常；（3）药物相互作用、毒性作用或过量；（4）手术创伤、炎症、心房压力增高及心肌的缺血损伤等。明显影响血流动力学的房颤必须给予处理。
心脏手术前房颤患者的预防和处理：风湿性瓣膜病术前的房颤发生率高达65.24%，其中二尖瓣病变的发生率为75.26%，主动脉瓣病变的房颤发生率为58.88%。二尖瓣手术后持续房颤的患者占93.89%，自然转复为窦性心律占6.1%，术前窦性心律而术后变为房颤者占15.71%。冠状动脉搭桥术（CABG）后房颤的发生率为10%～40%。为避免手术病人快速房颤对术后血流动力学的影响和减少房颤的发生率，术前应重视对房颤的预防和治疗。
预防用药：心脏手术后有15%～50%的患者会发生房颤、房扑和其他快速房性心律失常，可导致低血压和慢性心力衰竭，增加发生卒中的风险。根据相关资料其预防用药建议如下：
①若有预防心脏术后房颤的指征，包括术前长期使用β-受体阻滞剂且术后需要继续服药者，建议使用β-受体阻滞剂。②索他洛尔可考虑用于术后房颤的预防，但副作用较大。③有β-受体阻滞剂禁忌证的患者,应考虑使用胺碘酮。④不建议使用维拉帕米和地尔硫卓。⑤不建议常规使用镁制剂预防心脏手术后的房颤/房扑。⑥不建议单独使用洋地黄制剂预防房颤。
心室率控制 术前房颤伴心功能不良的患者多为慢性房颤，心房内会有多发的附壁血栓，因此不宜术前复律，而应采取心室率控制。房颤心室率较快，特别是达130 次/min以上，且有心功能不良者首选洋地黄类药，使心率在休息情况下保持60～80次/min，而在轻度活动时不超过100次/min，对肾功能不全及年老体弱患者用药时要酌情减量；缺氧、电解质紊乱者易致中毒，需慎用或不用。地高辛控制心室率平均9.5 h 才达到效果，不适合用于阵发性房颤的心室率控制，但对于伴有左心功能不全的患者，地高辛仍可选用。维拉帕米、地尔硫卓和β-受体阻滞剂有负性肌力作用，应慎用于有中、重度心力衰竭的患者。抗凝治疗如何处理手术前抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低，术前停用一段时间的华法林可以接受；如果是机械瓣换瓣的病人合并房颤，则不允许出现抗凝的空白，必须辅以肝素治疗[282]。
长期口服抗凝药的病人术前有4 种方法可供选择：（1）术前停用华法林4～5d，术后恢复，并加用低剂量肝素（5000U 皮下注射）；（2 ）术前停用华法林4～5d，代之以术前使用低剂量肝素（5000U 皮下注射）或预防剂量的低分子肝素，术后使用低剂量肝素和华法林；（3）术前停用华法林4～5 d，代之以全剂量肝素或低分子肝素，,如为静脉肝素，则于术前5 h停用；（4）术前4～5 d开始降低华法林剂量至INR1.3～1.5，术后恢复使用华法林，并可辅以低剂量肝素。
心脏手术后房颤患者的预防和处理
药物复律 建议如下：（1）对于心力衰竭患者，维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮。（2）对于无心力衰竭的患者，建议应用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特，或选用Ⅰa类药物。（3）复律后常需行4～6 周的抗心律失常巩固治疗。（4）对于心脏术后房颤患者，不建议Ⅰc类药物及多菲利特复律。
控制心室率 （1）对于不需要紧急复律的术后房颤或房扑患者，建议将β-受体阻滞剂作为一线药物。（2） 对于术后房颤或房扑患者，建议将钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米作为二线药物。（3） 在术后发生房颤或房扑时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物。（4）在术后发生房颤或房扑时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物。
抗凝治疗 在心脏手术，特别是在进行心肺分流术时，凝血状态变得复杂：凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时，必须权衡对心脏手术后房颤患者抗凝治疗的利与弊，以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。
具体建议如下：（1）对涉及开心术后不久发生的房颤且持续>48 h 的患者，如果出血风险不大，建议使用华法林，目标INR 为2.0～3.0。由于存在心房肌顿抑，心房功能在复律3 周后方可完全恢复正常，故复律后要继续抗凝至少4周。（2）对于置入生物瓣合并房颤的病人，建议长期口服华法林治疗，目标INR 为2.0～3.0。（3）对于房颤合并机械瓣置换术后的病人，适当调高抗凝强度。在高抗凝强度的同时如出现全身栓塞，须加用阿司匹林。（4）对于非瓣膜性房颤的病人，一般只用阿司匹林或华法林，两药不宜联用，以免增加出血风险。
参考文献（略）
编辑：蓝色幻想
