射频消融导管的选择和能量的设定：为了达到稳定的消融效果，同时又尽量减少和避免肺静脉狭窄并发症的发生，在房颤导管消融时一般主张使用温控射频消融。应用温控电极导管消融时，温度的设置一般不高于50℃，功率不高于30W 或40W[28,159]。应用8 mm 双感知温控射频消融导管时，温度和功率的设置分别为50～55℃和50W。8 mm的温消融导管与常规4 mm消融导管相比，可以形成更有效的损伤，有利于减少放电次数、缩短手术时间、降低术后房颤的复发率[212]。
冷盐水灌注消融电极导管的远端有数个微孔，消融时在高压流量泵的作用下生理盐水通过这些微孔到达导管远端，一定流速的室温生理盐水可以使电极导管远端的温度在放电过程中始终维持在较低水平，从而使消融能量所产生的热能到达较深的心肌组织， 有利于降低房颤的复发率[192,213,214]。在应用冷盐水灌注电极导管治疗房颤时，功率的输出应不高于30W，消融静脉前壁时可以使用相对较高的功率输出（35W），而温度的设置一般为43～45℃。放电时通过高压泵快速给予肝素盐水（17ml/min）标测时则应用较慢速度持续点滴（2 ml/min）保持盐水灌注通路的畅通[163]。使用生理盐水的肝素浓度为1 U/ml，以减少血栓形成的机会。
其他标测技术或消融能量在房颤治疗中的应用
射频之外的消融能量 2000年，Natale等[215]首先报道了超声球囊在肺静脉消融中的应用。已研制出的超声球囊呈圆柱形，目的是适合肺静脉口，易造成连续的环形损伤，从而达到肺静脉电隔离。现有的资料显示，超声球囊消融肺静脉治疗房颤的即刻成功率约为60％，长期随访成功率约为40％[216,217]。超声球囊消融的成功率不高，主要是由于：（1）导管难以进入右下肺静脉；（2）超声球囊直径固定，不能很好适合肺静脉的大小；（3）肺静脉解剖结构复杂、走行多变，超声球囊长轴难以和肺静脉长轴共轴。因此，超声球囊的工艺尚有待进一步改进以更加适合临床需要。
冷冻消融的应用虽由来已久，但由于设备的局限性，早期仅限于外科开胸时消融，Cox迷宫术常规冷冻消融冠状窦口。2000年之后，随着生物医学工程材料学的发展，研发出了带有电极的冷冻消融大头导管，可以实现冷冻标测（ice mapping），使经导管冷冻消融成为可能，是冷冻消融的一个飞跃[218]。冷冻导管消融治疗房颤的临床研究已经起步。经导管冷冻消融的优点是消融大头与靶点心肌贴靠牢固、操作方便、定位稳定，患者感到的疼痛较轻，肺静脉狭窄及血栓形成等并发症的发生危险降低，但安全性及疗效有待进一步的临床研究加以证实。
心腔内超声在房颤导管消融治疗中的作用术中怎样确定电极导管与心内各解剖结构的关系， 即评价电极导管的确切位置，以及确定心房与肺静脉的界面等，X线透视有很大的局限性。心腔内超声检查（intracardiac echocardiography, ICE ）通过对消融电极导管远端位置及其与左心房、肺静脉等解剖结构间的相对位置关系和肺静脉口部直径、形态等的评价，有利于确定合适的消融平面，使消融平面在真正的肺静脉前庭与左心房交界处[219-221]。心腔内超声检查通过监测放电过程中消融电极导管远端与组织之间微泡的形成，合理调整射频消融能量的输出，从而降低肺静脉狭窄和心肌穿孔并发症的发生率，也可使消融损伤更均匀透壁，而降低术后心房与肺静脉之间电传导恢复的可能性和房颤的复发率。另外，术中心腔内超声检查可及时发现左心房血栓， 降低血栓栓塞并发症的发生[219-221]。心腔内超声检查对导管消融指导作用的临床应用价值还有待于进一步评价。
房颤导管消融治疗前后及术中的抗凝治疗：房颤的并发症血栓栓塞，尤其是脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一。房颤导管消融治疗前后的抗凝治疗是整个房颤抗凝治疗中的一部分[222]。对有下列危险因素的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，在术前应用华法林进行1个月的有效抗凝治疗：高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（>65 岁）、慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（<35% ）等[223]，抗凝治疗的强度为维持INR 在2.0～3.0，实际上这些患者即使不行导管消融治疗也需要常规抗凝治疗。术前的抗凝治疗应一直持续到手术前3～5 d，术前数天行经食管心脏超声检查，排除心房血栓[224]。对于在术前停用华法林期间是否需要给予低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗，目前尚无统一看法。一般认为除非患者停药时间长于1周或患者血栓栓塞的风险较大，否则一般不需要在停用华法林期间应用肝素。对于术前没有应用华发林进行抗凝治疗的不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，在术前可应用低分子肝素进行数天的抗凝治疗。应用低分子肝素进行抗凝治疗的患者，在术前8h~10h停药；应用普通肝素进行抗凝治疗的患者，则应在术前3~4 h停药。
术后当天晚上开始服用华法林，一般认为术后应至少进行3个月的有效抗凝治疗。同时，在术后前3 天华法林的抗凝治疗作用未起效时给予低分子肝素5 000 U 每日两次皮下注射，或每次100 U/kg。术后抗凝治疗的持续时间决定于患者房颤的发生情况，如果仍有房颤发生，并计划进行再次手术治疗，抗凝治疗应一直持续到下次手术前。对于房颤仍继续发作而不计划再次行导管消融术的患者，抗凝治疗的原则与其他房颤患者的抗凝治疗一样[224]。国外多数中心对所有拟行导管射频消融治疗的房颤的患者，术前均进行1个月的华法林抗凝治疗，抗凝治疗的强度为INR维持在2.0~3.0[163,178-181,225] 。文献中报道的与导管消融治疗房颤手术相关的脑血管血栓栓塞事件最高到5%，发生血栓栓塞并发症的患者基本上都有一个以上的血栓栓塞高危因素，这些患者多未接受系统的抗凝治疗[223,224]。在近期大样本的临床研究中，与导管消融术相关的血栓栓塞事件的发生率一般小于1%[224]。有器质性心脏病、年龄较大的持续性房颤患者，与手术相关血栓栓塞的发生率明显高于没有器质性心脏病的房颤患者[198]。只在消融术前数天应用低分子肝素和经食管心脏超声检查，未发现心房血栓即行消融术的简化抗凝治疗方法，其有效性还有待于进一步的临床研究。
为了减少血栓栓塞的并发症，抗凝治疗应该贯穿于术前、术中和术后。术中首先静脉给予负荷量肝素100U/kg，以后每小时追加1000 U 或12U/kg。有条件的地方也可以根据活化凝血时间（activated clotting time，ACT）决定术中肝素的应用。近来有研究表明，术中强化肝素抗凝治疗（ACT >300） 可进一步降低房颤导管消融术相关的血栓栓塞事件[224,225]。术前已应用华法林进行抗凝治疗的患者，手术前3~5d 停药，可在手术当天复查INR，根据情况可适当减少术中肝素的用量。如INR 小于1.6，术中可按常规应用肝素。术中预防血栓栓塞除静脉应用肝素外，还应该注意用肝素盐水冲洗鞘管和电极导管[223,225]。
随访和复发病例处理
随访期间，原则上应停用除β-受体阻滞剂以外的抗心律失常药物，但对于房颤病史长、每次发作持续时间长、左心房大的房颤患者，尤其是持续性和永久性房颤患者，术后可服用普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮数个月，如没有房颤发作可逐渐停药。术后短时间内仍有房颤发作者，应观察至少3个月再决定是否需要再行消融治疗，因术后短时间内复发的房颤，部分在6～8周可逐渐消失[226,227]，但相对而言，这部分早期复发房颤患者还是有相对较高的房颤复发率[228]。术后短时间内出现的典型和非典型心房扑动、房性心动过速及频发房性早搏等心律失常，部分也会在2个月内消失[209,229]。术后房颤的复发时间多数在术后3～6月内，而6个月以后房颤的复发率则非常低[230]。少部分复发病例可通过口服抗心律失常药物使房颤发作得以有效控制。
静脉电隔离后房颤复发的主要原因是心房与静脉之间的电传导恢复，再次手术时应标测和消融隔离第一次未进行隔离的，以及心房与静脉之间电传导已恢复的所有大静脉[29,231-235]。另外，再次手术时也可考虑改变房颤的消融方法，例如增加适当的消融线，同时对房颤时的心房复杂碎裂电位进行消融[181]。房颤消融术后复发的心律失常在以心房扑动或房性心动过速等为主时，其产生机制可能是由起源于肺静脉内的异位快速电活动通过已恢复的心房与肺静脉之间的电连接驱动心房所致，也可以由静脉外兴奋灶引起[200,231]，但也可能是大折返[180,229,236]。房颤导管线性消融术后出现的大折返性房性心动过速的折返环变化较多[180,229,236,237]，在一些患者也可能同时存在由多种机制（异位兴奋性增高和折返）或多个折返环引起的快速房性心律失常，应用三维电解剖系统进行标测和消融，并与起搏拖带技术结合可提高大折返性心动过速治疗的有效性[180,236]。
导管消融治疗心房颤动的相关并发症
房颤患者行导管消融治疗发生并发症的风险相对较高，但近来的临床研究表明，其手术相关并发症的发生率已明显下降，这可能和已开展房颤导管消融治疗的中心均有较多的导管消融经验有关[238,239]。脑栓塞、肺静脉狭窄、心脏压塞和左心房食管瘘是房颤导管消融治疗中严重的并发症。
肺静脉狭窄的发生率与房颤导管射频消融治疗的方法有关，早期采用肺静脉内局灶消融时，肺静脉狭窄的发生率高达4%～28% [240]。而采用肺静脉口部节段性消融后，该并发症的发生率已明显降低，在初期肺静脉狭窄的发生率为4%~6%[241,242]，近期已明显降低[163]。肺静脉狭窄并发症的明显降低，主要与消融线更靠近心房侧有关[212]。三维标测系统在房颤导管射频消融治疗中的应用可保证消融部位更靠近心房侧，使肺静脉狭窄这一并发症的发生率进一步降低[243]。肺静脉狭窄的发生也与消融能量的设定有关，射频消融的输出功率高与肺静脉狭窄具有明显的相关性。
肺静脉狭窄有无临床症状及其严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关，单支肺静脉完全闭塞或多支肺静脉同时狭窄时患者多有症状。肺静脉狭窄最常见的症状为呼吸困难、咳嗽，轻者仅在劳力时出现，重者在静息时亦可出现，大多呈进行性加重；其他症状包括胸痛、咯血、低热，反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染以及胸腔积液等[241,244,245]。症状出现的时间相差较大，早者在消融过程中即可出现，多数发生于术后2～3个月，有些患者的症状也可以晚到术后半年才出现[244,245]。磁共振、多层螺旋CT血管增强扫描检查及有创性肺静脉造影基本可以确定诊断。对于无症状的肺静脉狭窄患者，除持续抗凝预防血栓的形成外无需针对性治疗；有症状且药物对症治疗效果不满意的患者则通常需要行介入治疗[244,245]。对于介入治疗无效的严重肺静脉狭窄患者，也可考虑行外科治疗。
房颤导管射频消融时左心房后壁的透壁性损伤有可能伤及食管，严重时可引起左心房食管瘘。左心房食管瘘罕见，但如果不能及时发现和治疗则是致命性的。在左心房食管瘘诊断明确后，最有效的治疗方法是及时行心脏及食管修补术[246,247]。
建议：房颤的导管消融治疗是近年来心血管疾病领域的最重要进展之一。肺静脉电隔离和/或环肺静脉消融是导管消融治疗房颤的基础，这些治疗通过祛除诱发房颤的异位兴奋灶，改良房颤的维持机制/基质而有效预防房颤的发生，并有效改善房颤患者的生活质量。导管消融治疗房颤仍需进一步探索，目前应用最广的导管消融能量是射频，三维标测系统的应用在房颤导管消融治疗中有重要作用。已有的临床研究表明，对于年龄<75 岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房内径<50mm 的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗效。
