糖尿病的发生是由于内源性糖调节功能受损，导致空腹高血糖及进食后累积的餐后血糖升高。临床医生试图在一个正常而狭窄的血糖窗范围内调整血糖，导致低血糖发生率增加及血糖的大幅波动。
2014年6月11日JAMA杂志就糖尿病这个话题进行了讨论，血糖控制不佳患者其血糖变化犹如过山车，血糖水平大起大落，也即所谓的血糖漂移，血糖漂移这一术语是基于动态血糖监测数据的基础上提出来的。
胰腺β细胞功能逐渐下降，当低于某一临界值时—β细胞数量减少—触发糖尿病的发生，1型糖尿病出现低胰岛素血症，2型糖尿病患者胰岛素分泌减少不足以弥补胰岛素抵抗的缺陷，从而导致血糖升高。糖尿病早期胰腺β细胞功能迅速下降，晚期出现平台期。
控制漂移血糖水平最平滑的轨道就是“胰岛素过山车轨道”，也即血清胰岛素水平的大幅波动，这一现象在一定程度上解释了为什么长效胰岛素制剂作用不足。
早期研究表明，幼儿期过早接触复合膳食蛋白质能够使胰腺β细胞发生自身免疫损伤的风险增加。当儿童出现2个糖尿病相关的自身抗体阳性时，15岁之前发展为1型糖尿病的几率为61.6%（95%CI，53%-70.2%），出现3个糖尿病相关抗体阳性时，发展为1型糖尿病的几率为79.1%（95%CI，73.3%-85%）。
为观察饮食干预对于具有1型糖尿病基因遗传风险婴儿糖尿病发生率的影响，Knip教授等进行了一项随机临床试验，对2159名婴儿进行随机化分组，根据随机化分组的结果，接受水解配方饮食干预，这种饮食要么完全无蛋白质饮食，要么是类似配方饮食，饮食中仅含有20%的水解蛋白质。
研究中位观察时间为7年，比较两组中出现2个或2个以上胰岛自身抗体阳性比率，结果发现两组比率之间没有统计学差异（无蛋白饮食组：对照组=13.4% vs 11.4%，未校正的HR=1.21 95%CI：0.94-1.54）。
既往人们认为婴幼儿期蛋白质饮食和糖尿病相关的自身抗体阳性所致的1型糖尿病之间具有相关性，本研究结果与此观点相反，并提供了强有力的证据，从而消除了一个引起1型糖尿病发病的风险因素。然而，对于1型糖尿病的预防仍是一个谜团。
虽然预防糖尿病不太可能，但是，对有糖尿病基因易感性的人群进行早期干预，可能会从中受益。进行干预前进行疾病的预测很重要，因此基因检测就显得非常必要。来自西格玛2型糖尿病协会（SIGMA Type 2 Diabetes Consortium）的报告显示，仅在拉丁美洲人群中检测到低频蛋白编码基因的遗传变异类型。
将对照组的3756例墨西哥和美国拉丁美洲人群进行整个外显子测序，结果表明HNF1A基因发生单个错义突变，HNF1A基因突变是青年发病的成年型糖尿病3（MODY3）的病因，糖尿病人群中此基因突变的几率是非糖尿病对照组人群的5倍之多（OR 5.48,95%CI 2.83-10.61）。
在一项大规模的、多种族重复的队列研究中发现，仅在拉丁美洲人群中发现了此基因的变异型，其突变率是普通糖尿病人群的4倍之多（OR 4.16,95%CI 1.75-9.92）。
体外研究进一步证实了HNF1A基因突变对蛋白转录功能的影响。初步估计这种变异比较显著，突变率高于目前任何一个全基因组相关研究的结果，不过也只有2%的拉丁美洲糖尿病人群出现此基因变异。
如果通过筛查的方法来筛选出现HNF1A基因变异的人群，要考虑到成本效应，而且允许在糖尿病发生之前进行相应干预治疗，不过目前似乎还没有相应的干预措施。
一旦进展为糖尿病，治疗的目标就发生了变化，使降糖的轨道尽可能的平滑安全，就像坐火车一样，而非坐过山车。另外两个关于此话题的研究表明，2型糖尿病患者的治疗模式和治疗效果具有相关性，比如药物治疗和外科治疗的结果是不同的。
Roumie教授及其同事对退伍军人管理局管理数据进行回顾性分析，比较与二甲双胍单药治疗糖尿病相比，加用磺脲类药物或者胰岛素后的复合事件发生风险，采用倾向评分配对的方法，按5:1的比例来筛选患者。
研究表明，与磺脲类药物作为二线治疗的人群相比，胰岛素作为二线治疗方案的人群具有更高的复合事件发生率，复合事件包括心肌梗死、卒中和死亡，其中未经校正的HR为1.30（95%CI，1.07-1.58）。胰岛素的使用和全因死亡率增加的相关性值得进一步研究和并进行重复试验。
减重手术是糖尿病治疗的一种有效方法。不过，长期的结局目前还不清楚。瑞典肥胖者研究（Swedish Obese Subjects study）是历史上时间最长的配对队列研究，而且目前仍在进行中。
从研究开始就对2型糖尿病患者的缓解率进行评估，Sjöström教授及其同事对343例接受减重手术和260例对照组的患者进行了比较分析。给予对照组的受试者肥胖和糖尿病的一般治疗方法。2年后接受减重手术治疗的患者糖尿病病情缓解率为72%，15年后下降到30%。
遗憾的是，随着时间的延长，糖尿病的缓解率在减少，长期缓解率仅有30%，不过与此伴随的体重减少，最多达20kg之多，对于不论接受何种干预措施的肥胖糖尿病患者来讲，都是一个非常重要的长期随访结果。
与此相比的是，药物治疗2年后糖尿病的缓解率为16%，15年缓解率为7%，体重减少了6kg。减重手术也减少了糖尿病大血管和微血管并发症的发生风险。大血管并发症减少的原因还不十分明确，是否和2型糖尿病患者生活方式的改善和药物治疗相关，有待进一步研究。
基线时糖尿病病程也和糖尿病缓解率具有相关性，然而基线时的体重指数和糖尿病的缓解率没有相关性。这表明，在β细胞功能出现不可逆转之前，减肥手术是糖尿病患者最有效的治疗手段，不论基线时是否存在胰岛素抵抗。
本研究有几点局限性，比如缺少随机化，仅有15年的随访时间，这是比较大的缺陷，同时研究缺少最原始包括糖尿病并发症在内的就诊记录。不顾，从手术组和对照组之间的巨大差异进行分析，即便研究设计进一步精细，也不大可能否定目前的研究结果。
关于糖尿病这个主题共有三个观点，分别就几个重要的临床话题进行了讨论。Seaquist教授是现任ADA医学科学领域的主席，他就2014年糖尿病管理现状进行了总结。Sacks教授和John教授对糖化血红蛋白水平的判读进行了讨论，Jampol教授等对糖尿病性黄斑水肿治疗中的关键之处进行了讨论。
糖尿病是一种全球性流行病，目前有2个多国家合作的试验对这个论题进行研究，这些研究的顺利完成需要各个国家的合作和协调，需要充足的基金支持。Knip教授等进行的研究，考虑到需要跨种族、跨国界进行结果推广。目前为止，来自西格玛2型糖尿病协会的研究是关于2型糖尿病患者最大的外显子测序研究，它可能会成为拉丁美洲人群预测糖尿病发生的最大研究。这项研究的意义已经超越了糖尿病本身。
p.E508K基因突变介于经典的MODY基因突变和一般的基因多态性之间，其突变的频率和效力显示，HNF1A基因的功能存在效应谱，不是常见的两种突变方式，一种为非常罕见的单基因突变，一种为多基因疾病中的基因多态性改变。
对于糖尿病患者来讲，适当的饮食和药物治疗，某些特定患者手术干预治疗，这些措施都能够有效的控制糖尿病“代谢过山车”状态，这种代谢“过山车”状态正是糖尿病的特征表现。
我们希望JAMA杂志将来出版越来越多的文章，不断对了解、预防和治疗糖尿病进行相关报道，希望有一天，隐喻性糖尿病主题公园永远关闭。
