20世纪80-90年代的资料都不支持溶栓后转运行PCI（LOE1和mata分析）。但所有这些研究只涉及院内溶栓，而且其在冠脉支架时代以及辅助药物治疗和PCI技术还没有广泛应用以前就完成了。尽管有三个小样本随机试验（LOE1）支持溶栓+转运PCI，但这些研究在溶栓后PCI的时间点、需转运行PCI病人情况、所使用的冠脉支架和对照组均存在很大差异。最近一项更小样本研究表明早期PCI对此后1年患者的预后是有益的]。
迄今为止，仍没有足够的依据推荐将病人在社区医院成功溶栓后转运行早期（24小时内）PCI作为常规。而且没有对院外溶栓后行早期PCI做专门的研究。
特殊病人的转运
对有休克征象的病人则应考虑转运，如肺淤血、心率＞100次/分和收缩压＜100mmHg。第二次国家心肌梗塞注册登记发现行PCI的休克和急性心肌梗塞病人死亡率明显低于行溶栓治疗者。在SHOCK试验（Should We Emergently Revascularize Occluded Coronary for Cardiogenic Shock）中，共纳入302名伴心源性休克的AMI患者，152名进行早期血运重建术（ERV），另150名患者行药物治疗（包括溶栓），其中25%进行延迟性血运重建[96]。尽管两组30天死亡率没有明显差异，但ERV组6个月死亡率明显低于药物治疗组（分别为50.3%和63.1%）。对年龄小于75岁的亚组分析表明，早期血运重建可使30天死亡率下降15.4%并改善1年存活率。然而，尚未见到有关早期PCI与单纯溶栓治疗效果直接比较的报道。
目前没有足够的依据推荐对社区医院或院外成功溶栓后稳定的病人常规转运以行早期PCI。如果ERV能够在休克发生后18小时内完成时，可以将年龄＜75岁或＞75岁并伴有心源性休克或缺血症状持续不缓解的患者转运至有经验的ERV中心行血运重建术[12]。
ED评估和危险分层（Figure1、Boxes3，4）
重点评价病情和ECG危险分层
ED人员应迅速地对可疑ACS患者进行病情评价。理想的时间范围为达到ED10分钟内，急救人员应在连接监护仪和行12导ECG检查（如果入院前未做）的同时，有目的地获取相关病史[98]。应着重根据胸部不适、相关体征和症状、 既往心脏病史以及ACS危险因素进行病情评估，既往史或许是溶栓和其它治疗的禁忌症。由于病人可能为STEMI患者，所以初始评价是有用的；再灌注的目标为，溶栓必须在病人始到达30分钟内完成（入院至开用药的时间间隔为30分钟）或者PCI在病人到达90分钟内完成（从进导管室至球囊扩张时间间隔为90分钟）。
院内病情评估或许会造成时间潜在性的延误，主要出现在入院至收集病人资料、从获取ECG数据至作出决定以及从决定至用药（或PCI）的过程中。4D’s通常是指院内治疗的4个主要环节。所有急救人员必须使每一环节的时间延误最小。院外运送造成的时间延误仅占处理时间的5%；院内病情评估则占其中的25-33%。
体格检查有助于诊断、排除其它原因引起的胸部不适以及评价ACS相关并发症。尽管依靠临床体征和症状或许会增加对ACS的怀疑，但我们不支持仅依靠任何单个体征或单纯依靠临床体征和症状来进行确诊。
当病人存在ACS的征象时，临床医师应根据ECG结果（图1，表4）进行分类：
1. 通过2个或多个胸前导联或者2个或多个肢体导联ST段上抬＞1mm（0.1mV）来判断ST段抬高或可能新出现的LBBB并定为ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）。
2. 缺血性ST段压低≥0.5mm（0.5mV）或T波倒置伴胸痛或胸部不适则定为高危UA/非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）。非持续性或短暂ST段抬高≥0.5mm（＜20分钟）也属于这一类。
3. 正常或非心源性ST段改变或T波倒置者不能完全排除ACS的可能，需要进一步危险分层。其中包括心电图正常患者和ST段偏离基线＜0.5mm（0.5mV）或T波倒置≤0.2mV的患者。一系列心脏研究和功能测试是必要的。
表1.溶栓治疗：2004年ACC/AHA指南STEMI溶栓禁忌症和慎用点*
绝对禁忌症
颅内出血史
已知脑血管畸形（如动静脉瘘[AVM]）
已知颅内恶性肿瘤（原发性或转移性）
3个月内有缺血性中风史，除外3小时内的急性缺血性中风
可疑的主动脉夹层
急性出血期或有出血体质者（月经除外）
3个月内有头颅闭合创伤或头颅外伤史
相对禁忌症
高血压长期、严重控制不良史
未控制的严重高血压（SBP＞180mmHg或DBP＜110mmHg）+
＞3个月有缺血性中风史、痴呆或禁忌症中未包括的已知脑病
外伤性或延迟的CPR（＞10分钟）或大手术（＜3周）
近2-4周内有内出血者
孕妇
正在使用抗凝剂者：INR越高，出血的危险性越大
AVM：动静脉畸形；SBP：收缩压；DBP：舒张压；INR：国际标化率
*建议临床使用或不完全排除临床使用
+可作为低危心肌梗塞病人的绝对禁忌症
心脏生物学标志物
新的心脏生物学标志物比心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）更为敏感，可用于诊断、危险分层和预后判断。肌钙蛋白升高与死亡危险增高有关，其上升水平越高预示预后不良的可能性越大。肌钙蛋白升高的患者其血栓形成和微血管栓塞的危险明显增加。
在对病人作初始评价的同时测定心脏生物学标志物水平，但不能因等待检查结果出来而耽搁对STEMI病人作出治疗性决定和再灌注治疗。这些检测也存在很大的局限性，即4-6小时内缺乏敏感性，除非胸痛持续6-8小时，因此在院前检测它们或许没有多大意义。
尽管CK-MB和肌钙蛋白对于心肌梗塞的诊断有较高的敏感性，但在发病的4-6小时其敏感性仍较低。
ST段抬高型心肌梗塞（Figure1，Box5-8）
STEMI通常是由冠状动脉完全闭塞造成。治疗的主要基石是通过溶栓（药物再灌注）或PCI（机械再灌注）对心肌进行再灌注。急救人员应迅速地对STEMI病人作出诊断并很快地核对溶栓或PCI治疗的禁忌症和适应症。
首位接诊AMI病人的内科医师应该能够确定是否有必要进行再灌注治疗以及能指导这一措施付诸于实践（详见表1，2）。假如病人满足溶栓治疗标准，则入院至进针时间应尽量≤30分钟（进针时间即溶栓剂开始注入的时间）。溶栓治疗或者PCI不能因为等待心脏标志物的结果而延误，如果延误则会增加院内死亡率，仅推荐对有争议或不确定的病例等待心脏标志物结果以进一步明确诊断[115]。具备开展血管成形术和PCI术的医院应有一明确的方案来指导ED对胸部不适病人进行分类和初期处理。不清楚再灌注治疗的方法（即溶栓或PCI）会延误最终治疗。
编辑：ache
