患者女，27岁，因“全身肌肉乏力、双手抽搐2个月”于2012年10月16日入院。自2012年8月出现全身肌肉乏力，双手抽搐，抽搐时拇指内收，伴口舌、面部及手指麻木，查血钾2.9mmol/L，补钾治疗后改善。9月血钾2.9~3.7mmol/L，口服氯化钾3g/d，症状无改善，遂人我院治疗。
入院诊断：低钾血症查因。
查体：BP116/80mmHg，BMI21.33kg/m2，体检无异常。辅助检查：血电解质结果见表1。10月18~19日尿电解质：钾 86mmol/24 h（51~102mmol/24h），钠 192mmol/24h（130~260mmol/24h），氯 271mmol/24h（170～250 mmol/24h），钙 1.25mmol/24 h（2.50~7.50mmol/24h）；10月19日血气分析：pH 7.426（7.35~7.45），PCO2 43.1mmHg（35~45mmHg），PO2 97.3mmHg（80~100mmHg），HCO3- 27.7 mmol/L（21.0~26.0mmol/L），BE 4.3mmol/L（-3.0~3.0mmol/L）；醛固酮（立位/卧位） 905.53/259.37pg／ml（卧位12.00~150.00pg/ml，立位 70.00~350.00pg/ml）；肾素活性（立位/卧位）23.15/4.46ng/（ml·h）[卧位0.15~2.33ng/（ml·h），立位1.31~3.95ng/（ml·h）]；HbAl c 5．o％；入院时OGTT及胰岛素释放试验结果见表2。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）为0.830，AUCi为388.6，胰岛素分泌指数（HOMA-IS）为4.840，心电图提示低血钾。
入院后给予氯化钾3g/d，于10月19日改用氯化钾9g/d+门冬氨酸钾镁6片/d，纠正电解质，随后将门冬氯酸钾镁片增至8片/d，并联用硫酸镁2.5g/d、螺内酯120mg/d及消炎痛25mg/d，出院时，氯化钾减至4.5g/d，其余治疗未变。最终诊断为Gitel-man综合征（GS）。治疗前后血电解质结果见表1。
GS应与Bartter综合征(BS)鉴别，BS是一种常染色体隐性遗传性肾小管病，表现为低血钾、代谢性碱中毒、高肾素、高醛固酮、BP正常，不伴低血镁、低尿钙。既往研究曾认为，GS为BS其中1个亚型，但随着分子生物学和遗传学的发展，发现两者有不同的发病机制，基因检测有助于鉴别。(表3)
讨 论
GS是一种常染色体隐性遗传的肾小管失盐性疾病，临床以低血钾、低血镁、代谢性碱中毒、低尿钙、肾素-血管紧张素-醛固酮增高，BP正常为特点。本报道患者表现为肌肉乏力、双手抽搐，低血钾、低血镁、尿钙减少，尿钾增多、代谢性碱中毒，立卧位肾素、醛固酮明显增高，BP正常，拟行肾穿活检，但患者不同意，因条件限制未能完善基因检查，但根据临床及生化检查特点，GS诊断成立，经补钾、补镁、保钾治疗效果好。另患者血糖正常，Ins高峰后移、峰值为基础值40倍，AUCi高，存在IR。
1966年，Gitelman等首次报道GS。1996年Simon等发现，GS发病与SLC12A3基因突变有关，SLC12A3基因编码噻嗪类利尿剂敏感NCCT。NCCT由12个跨膜结构域组成，氨基端及羧基端均位于细胞内。基因突变使正常的肾小管Na+/Cl-联合转运功能受损，导致远端集合管对Na+和Cl-重吸收障碍，结果出现NaCl丢失、低血容量、低血压和代谢性碱中毒，继而发生肾素、醛固酮水平上升，使Na+经皮质集合管上皮细胞Na+通道的重吸收增加，有利于增加H+和K+的分泌。Na+/Cl-联合转运异常可使细胞内CI-的超级化作用减弱，Ca2+回吸收增加，尿钙减少。血Mg2+水平下降可能是因为在醛固酮的作用下，管腔侧Na+重吸收增加形成了管腔侧负电位，通过Mg2+/Na+交换增加而使尿镁增多、血镁降低。
目前，已发现100余个SLC12A3基因突变位点，基因突变检测有助于诊断。GS尚无法治愈，以减轻症状，纠正电解质异常
为主，治疗以补钾及补镁为主，另加用保钾利尿剂（如螺内酯），但低镁很难纠正。曾有报道应用氯化镁治疗，但本地区无氯化镁医用制剂，故予患者硫酸镁静脉滴注，观察患者BP、膝反射、呼吸、肌力等情况，在滴注硫酸镁过程中病情平稳、症状改善、血镁升至正常。后予氯化钾、螺内酯、消炎痛、门冬氨酸钾镁片治疗1月血钾及血镁均正常，目前该患者正在随访中。
GS伴IR文献报道少。Ren报道16例GS患者，6例合并糖尿病，4例合并糖耐量异常，且与对照组相比，明显存在IR，Ins高峰明显后移。
Ins增高可能与如下因素相关：（1）醛固酮增高，可能导致IR，醛固酮以剂量依赖性的方式使Ins介导的葡萄糖摄取下降，影响Ins信号转导通路；（2）低钾血症可能引起IR，使用噻嗪类利尿剂后的低钾血症可引起高胰岛素血症。陈适等报道23例BS患者存在高胰岛素血症，可能涉及IR、Ins释放、低钾血症、继发性醛固酮增多等多种因素，相互交织，互为因果，机制尚未完全阐明；（3）镁能改善细胞内葡萄糖氧化代谢并作为Ins第2信使传递其磷酸化信号，活化Ins受体。镁离子缺乏时，Ins受体上的酪氨酸激酶活性下降，在受体后产生IR。
IR使糖耐量正常者发生胰岛B细胞功能损害并进一步衰竭而致糖尿病。GS患者可能较非GS人群糖尿病发病风险更高，IR可能是其中重要的原因。GS合并IR如何治疗及效果目前尚无相关报道，仍有待临床进一步观察。
