关于糖尿病的优化管理,遵义开了一场「跨国」多学科诊疗(MDT)对话

2019-10-30 16:57 来源:丁香园 作者:
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背景:随着新型降糖药物的涌现,2 型糖尿病(T2DM)的管理迎来了前所未有的变革时代。在这个背景下,勃林格殷格翰-礼来糖尿病联盟第六届 BILLY 国际高峰论坛于 2019 年 10 月 26 日在贵州遵义隆重召开。论坛由朱大龙教授、王卫庆教授、纪立农教授、时立新教授等专家担任大会主席,五位国际著名内分泌学专家、肾脏病学专家和心脏病学专家,以及数位国内顶级专家学者担任大会讲者,同时也吸引到数位东南亚国家的医生参会。在这次跨国的多学科诊疗(MDT)交流中,与会者通过主题演讲、临床经验分享、热点讨论、中外对话、大咖面对面等丰富的互动形式,深入交流糖尿病的管理方法,分享优秀的学术成果。

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主要与会嘉宾合影


负重前行,上下而求索

我国糖尿病患病率逐年增加,偏向年轻化,更加残酷的现实是我国糖尿病管理已迈入综合并发症管理的时代。T2DM 是微血管和大血管并发症的主要和独立危险因素,合并心血管疾病的 T2DM 患者预期寿命显著降低。

来自 中山大学附属第一医院内分泌科的李延兵教授在会上提到,糖尿病患者的血糖、血脂、血压管理较差,血管并发症的患病比例超过 1 / 3,总体人群医疗支出逐年增加,经济负担沉重。

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中山大学附属第一医院内分泌科的李延兵教授

负重前行中,中国糖尿病管理理念在不断改变,管理模式在不断探索,完成了从「单纯降糖」到「综合管理」的演变。


SGLT2 抑制剂助力糖尿病综合管理

许多 T2DM 患者仍未实现 HbA1c 达标,同时 T2DM 患者的心血管事件发生风险增高,心血管死亡率增加。对于 T2DM 患者,降低心血管死亡风险,优化心血管风险因素控制是优先管理目标。究竟如何以及何时降低心血管风险?

比利时安特卫普大学医院内分泌、糖尿病和代谢科 Luc Van Gaal 教授说,SGLT2 抑制剂可通过增加尿液中葡萄糖排泄从而降低血糖,不仅降糖疗效得到验证,其安全性也在应用中得到检验,特别是心血管安全性研究证明可降低 T2DM 患者心血管事件发生风险、因心衰住院风险和肾脏疾病恶化的风险。多项指南建议在 2 型糖尿病合并心血管疾病或高心血管风险患者中使用 SGLT2 抑制剂,以降低心血管事件的风险,合并心衰、慢性肾脏病的 T2DM 患者也应优选 SGLT2 抑制剂降糖。 

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比利时安特卫普大学医院内分泌、糖尿病和代谢科 Luc Van Gaal 教授

EMPA-REG OUTCOME 研究显示:恩格列净可使合并确诊心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管死亡的相对风险降低 38%,是目前唯一一种已证明可降低 T2DM 合并心血管疾病的患者心血管死亡风险的 SGLT2 抑制剂,被多个国际权威指南推荐用于心肾双护,助力 T2DM 综合管理。


CVOT 研究引领指南变革

英国莱斯特大学糖尿病学教授、莱斯特 NHS 信托大学医院的荣誉糖尿病专家 Melanie Davies 教授介绍说,面对心血管疾病的沉重负担,大量降糖药物的心血管结局试验(CVOT)引领了指南的变革(见下图),开启了治疗新篇章。

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降糖药物的心血管结局试验

其中 EMPA-REG OUTCOME 研究尤为引人注目。该研究证实,恩格列净同时显著降低合并心血管疾病的 T2DM 患者 3P-MACE(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的复合终点)、心血管死亡、因心衰住院、心血管死亡或心衰住院的发生风险,这是其它 SGLT2 抑制剂所不具备的。真实世界研究 EMPRISE 研究补充印证了 EMPA-REG OUTCOME 的结果——与 DPP-4 抑制剂相比,恩格列净降低心衰住院风险达 44%,无论是否患有心血管疾病,这一获益是一致的。此外,EMPA-REG OUTCOME 研究还证实恩格列净显著降低首次肾事件发生的时间、血清肌酐翻倍、开始肾脏替代治疗或死于肾脏疾病风险达 46%。在亚洲人群患者,恩格列净同样有心肾双护的作用。

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英国莱斯特大学糖尿病学教授、莱斯特 NHS 信托大学医院的荣誉糖尿病专家 Melanie Davies  教授

这些新证据引领了指南的变革,改变了我们治疗 T2DM 患者的方式。2018 年,美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)共识推荐,在管理合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病和心衰的 T2DM 患者时,应优先考虑 SGLT2 抑制剂。


「东西」不同,迎接挑战

近 20 年来,全球范围内糖尿病患病率不断升高。在糖尿病防控方面,东西方国家都面临诸多挑战。海军军医大学附属长征医院内分泌科石勇铨教授以患病率和控制现状为例介绍,糖尿病诊断率不足和治疗率低的问题在中低收入国家/地区更明显,接受降糖药物治疗的中国 T2DM 患者血糖控制达标率(30%~50%),低于发达国家患者(50%~70%);此外,东西方患者在 T2DM 病理生理学方面存在多种差异,造成疾病特征和管理上的差异,比如与非洲裔和高加索人相比,亚裔人群在发生 T2DM 时β细胞功能明显降低。

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海军军医大学附属长征医院内分泌科石勇铨教授

因此全球各地在糖尿病诊断、治疗、并发症管理等方面仍存在较大的未满足需求,而且还需要针对不同地区的需求和患者个体的需求综合改善治疗现状。当前国内外指南或共识推荐合并心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的 T2DM,优选 SGLT2 抑制剂等药物,有助于改善 2 型糖尿病患者的治疗结局。我国最新出台的医疗政策将进一步推动我国糖尿病的早期防治,实现有效全面控制。


基层糖尿病管理,任重道远

我国基层糖尿病患者数量庞大,基层诊治能力不足,管理任重道远。华中科技大学附属同济医院内分泌科余学锋教授首先解读了国家基层糖尿病防治管理指南(2018 年)。他说,组建糖尿病管理团队、配置的基本设备及降糖药物能帮助基层医院糖尿病管理打好基础。及时诊断,加强血糖、血压、血脂综合控制达标,减少并发症的发生,降低致残率和早死率,适时转诊及规范的长期随访也是基层糖尿病管理的重要环节。

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华中科技大学附属同济医院内分泌科余学锋教授

余学锋教授还对《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》进行解读。他认为,首先综合评估患者的年龄、病程、血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能、并发症、伴发疾病、经济能力、治疗意愿等,制订个体化的血糖控制目标,然后结合药品的具体特点选择不同的联合治疗方案。在以二甲双胍为基础的联合用药中,联合 DPP-4 抑制剂疗效与联合磺脲类长期疗效相似,低血糖、体重方面显著优于后者,导致优质达标率高于后者;联合 SGLT2 抑制剂的长期降糖能力、减轻体重及减少低血糖显著优于联合磺脲类。在心血管安全性上,大部分 DPP-4 抑制剂如利格列汀心血管安全性良好,恩格列净等 SGLT2 抑制剂可带来心血管获益。


利格列汀,让治疗更轻松

在选择降糖药物时,多种考虑因素会增加治疗选择的难度。如何作出抉择?来自澳大利亚墨尔本莫纳什大学的肾脏学和内分泌学临床医学科学家 Merlin Thomas 教授从预期降糖疗效、体重增加风险、低血糖风险、合并症、治疗成本、依从性等方面出发,认为 DPP-4 抑制剂利格列汀是可以让降糖治疗更容易的药物。

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澳大利亚墨尔本莫纳什大学的肾脏学和内分泌学临床医学科学家 Merlin Thomas 教授

在不同的治疗方案下(无论是单药治疗、联合二甲双胍治疗、联合二甲双胍和磺脲等),利格列汀均降低亚裔患者的 HbA1c,且不增加体重。与格列美脲相比,利格列汀的低血糖风险更低。同时,利格列汀主要经胆汁和肠道排泄,仅 5% 经肾脏排泄,在各种肝肾功能不全时均无需调整剂量,且无须额外监测肾脏功能,每日仅需服用一次,非常方便。


双「C」闪耀之亚组分析:利格列汀在亚洲人群中安全性良好

CAROLINA 和 CARMELINA 研究共同构建的心血管结局研究项目证实了利格列汀在广泛人群中的长期心血管和肾脏安全性。如今两个研究的亚组数据更新,又带来了哪些令人期待的结论呢?

英国伦敦帝国理工学院国家医疗服务信托肾病学家顾问 Andrew Frankel 教授介绍说,CARMELINA 研究亚洲人群亚组分析表明,与安慰剂相比,利格列汀在亚洲亚组人群中展现与总体人群一致的心肾安全性,甚至在合并肾脏损伤的高心衰风险的患者中有降低因心衰住院风险的趋势(HR 0.47;95%CI 0.24 - 0.95; P = 0.04)。CAROLINA 研究也证实利格列汀在亚洲人群不增加 3P-MACE 发生风险;利格列汀组的低血糖事件发生率大大低于格列美脲组。上述两个研究表明,在早期合并心血管高危因素以及确诊心血管和/或肾脏疾病的病程较长的 T2DM 患者中,利格列汀在有效降糖的同时,具有长期心血管和肾脏安全性,并且与格列美脲相比具有始终如一的更低低血糖发生率以及适度降低的体重作用。

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英国伦敦帝国理工学院国家医疗服务信托肾病学家顾问 Andrew Frankel 教授


最后,南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙教授对会议进了总结,我国是糖尿病大国,但血糖控制还不太理想,基层管理与西方国家相比还存在差异,患者自我管理意识还不够,需要促进患者养成健康的生活习惯做好防治。

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南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙教授

另外,现在对糖尿病处理的方法和手段越来越多,需要综合考虑的因素也众多,建议基于指南为患者选择合适的药物;备受关注的两类降糖新药,其中 DPP4 抑制剂通过抑制胰高糖素以及同时促进内源性的胰岛素的分泌和释放实现降糖,而且这类药物的使用既简单又方便,利格列汀就是一个很典型的例子,而 EMPA-REG OUTCOME 研究则是开启了 SGLT2 抑制剂除了降糖还能带来心血管获益的管理新模式。勃林格殷格翰和礼来这次提供了一个很好的国内外学术交流平台,有助于促进药物的合理应用,更好地满足患者治疗需求。   



编辑: 郑恺迪

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