李益明教授:二甲双胍与肾脏的「爱恨情仇」

2019-08-08 06:00 来源:丁香园 作者:
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糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏病(CKD),包括慢性肾脏结构和功能障碍。我国约 20%~40% 的糖尿病患者合并 DKD,现已成为 CKD 和终末期肾病的主要原因。口服降糖药多经肝肾代谢,对于众多合并 DKD 的 T2MD 患者,二甲双胍究竟应该如何应用?

今天,复旦大学附属华山医院内分泌科李益明教授将结合《二甲双胍临床应用专家共识(2018 年版)》,为您揭秘二甲双胍与肾脏的「爱恨情仇」。

二甲双胍「伤肾」是以讹传讹

二甲双胍半衰期约为 6.2 h,主要以原形滤过作用和肾小管主动分泌而从尿中排出,清除迅速,12~24 h 约清除 90%。因此,二甲双胍本身对肾脏没有损害。

有研究提示, 二甲双胍可能具有肾脏保护作用。糖尿病合并 DKD 患者常存在代谢紊乱,包括胰岛素抵抗、氧化应激和慢性炎症,这些都在 DKD 进展中扮演着重要的角色。一些研究发现,二甲双胍在大鼠中可以减少由于 DKD 引起的足细胞损伤,减轻氧化应激损害。而在诱导的急性肾损伤动物模型中,有学者也发现,二甲双胍可以产生拮抗作用并帮助恢复肾脏功能。

在肾功能不全患者中,二甲双胍的肾脏清除率下降、清除半衰期延长,导致血浆二甲双胍浓度上升、乳酸性酸中毒风险增加,因此肾功能不全患者在使用二甲双胍时,需根据肾功能情况,主要是根据估算肾小球滤过率(eGFR)调整使用剂量或停用。

需要注意的是,早期 DKD 患者常常伴有蛋白尿,而已有研究表明,对于 T2DM 合并新发 DKD 的患者,二甲双胍可显著降低尿微量白蛋白,不影响肾血流量和 eGFR。因此,出现蛋白尿并非二甲双胍的使用禁忌症,但此时也需要根据 eGFR 调整二甲双胍的剂量。

肾功能不全,二甲双胍怎么用

面对肾功能不全的 T2DM 患者,二甲双胍如何调整剂量呢?

中国《二甲双胍临床应用专家共识(2018 年版)》建议根据患者 eGFR 的水平调整二甲双胍剂量:当 eGFR ≥ 60 ml/(min·1.73 m2)无需调整剂量,eGFR 为 45~59 ml/(min·1.73m2)需调整剂量,eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)则禁用。二甲双胍中文版说明书也指出,在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时,二甲双胍可用于中度肾功能不全患者 [ CKD 分级 3a 级,肌酐清除率(CrCl)为 45~59 ml/min 或 eGFR 为 45~59 ml/(min·1.73m2)],并需要调整剂量:通常起始剂量 500 mg 或 850 mg,每日 1 次,最大剂量 1000 mg/d,分 2 次服用。

与此不同的是,2019 年美国糖尿病学会(ADA)指南对二甲双胍在肾功能不全患者中进一步拓宽适用人群的范围:二甲双胍用于 eGFR>45 ml/(min·1.73m2)的患者无需调整剂量,患者 eGFR 为 30~45 ml/(min·1.73m2)需评价风险与获益,禁用于 eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)的患者。ADA 指南认为,对于 T2DM 合并 DKD 的患者,只要没有禁忌症,二甲双胍依然是降糖治疗的基础用药。

此外,向血管内注射碘化造影剂可能引起造影剂肾病,导致肾功能衰竭,二甲双胍因此蓄积和增加乳酸酸中毒的风险,此时二甲双胍的使用也有讲究。如 eGFR>60 ml/(min·1.73 m2),在造影前或检查时必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 h 后,再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。中度肾功能不全时,即 eGFR 为 45~59 ml/(min·1.73 m2),在造影前 48 h 必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

总结

二甲双胍虽然经肾脏代谢,但不伤肾,甚至还具有一定的肾脏保护作用。对于合并 DKD 的 T2DM 患者,可根据 eGFR 决定二甲双胍的使用剂量。在我国,eGFR 在 45 ml/(min·1.73m2)以下禁用二甲双胍;eGFR ≥ 60 ml/(min·1.73 m2)无需调整二甲双胍剂量;而对于 CKD 分级 3a 级的糖尿病患者,即 CrCl 为 45~59 ml/min 或 eGFR 为 45~59 ml/(min·1.73m2),需要调整剂量:通常起始剂量 500 mg 或 850 mg,每日 1 次,最大剂量 1000 mg/d,分 2 次服用。

现场问题:

1. 对于不同体重,如正常、超重、肥胖的患者,二甲双胍的用量是否有所区别?

2. 肾功能正常的患者,尿中有微量蛋白可以吃二甲双胍吗?

编辑: 孔宇森

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