糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），包括慢性肾脏结构和功能障碍。我国约 20%～40% 的糖尿病患者合并 DKD，现已成为 CKD 和终末期肾病的主要原因。口服降糖药多经肝肾代谢，对于众多合并 DKD 的 T2MD 患者，二甲双胍究竟应该如何应用？
今天，复旦大学附属华山医院内分泌科李益明教授将结合《二甲双胍临床应用专家共识（2018 年版）》，为您揭秘二甲双胍与肾脏的「爱恨情仇」。
二甲双胍「伤肾」是以讹传讹
二甲双胍半衰期约为 6.2 h，主要以原形滤过作用和肾小管主动分泌而从尿中排出，清除迅速，12～24 h 约清除 90%。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。
有研究提示， 二甲双胍可能具有肾脏保护作用。糖尿病合并 DKD 患者常存在代谢紊乱，包括胰岛素抵抗、氧化应激和慢性炎症，这些都在 DKD 进展中扮演着重要的角色。一些研究发现，二甲双胍在大鼠中可以减少由于 DKD 引起的足细胞损伤，减轻氧化应激损害。而在诱导的急性肾损伤动物模型中，有学者也发现，二甲双胍可以产生拮抗作用并帮助恢复肾脏功能。
在肾功能不全患者中，二甲双胍的肾脏清除率下降、清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升、乳酸性酸中毒风险增加，因此肾功能不全患者在使用二甲双胍时，需根据肾功能情况，主要是根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整使用剂量或停用。
需要注意的是，早期 DKD 患者常常伴有蛋白尿，而已有研究表明，对于 T2DM 合并新发 DKD 的患者，二甲双胍可显著降低尿微量白蛋白，不影响肾血流量和 eGFR。因此，出现蛋白尿并非二甲双胍的使用禁忌症，但此时也需要根据 eGFR 调整二甲双胍的剂量。
肾功能不全，二甲双胍怎么用
面对肾功能不全的 T2DM 患者，二甲双胍如何调整剂量呢？
中国《二甲双胍临床应用专家共识（2018 年版）》建议根据患者 eGFR 的水平调整二甲双胍剂量：当 eGFR ≥ 60 ml/（min·1.73 m2）无需调整剂量，eGFR 为 45～59 ml/（min·1.73m2）需调整剂量，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）则禁用。二甲双胍中文版说明书也指出，在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时，二甲双胍可用于中度肾功能不全患者 [ CKD 分级 3a 级，肌酐清除率（CrCl）为 45～59 ml/min 或 eGFR 为 45～59 ml/（min·1.73m2）]，并需要调整剂量：通常起始剂量 500 mg 或 850 mg，每日 1 次，最大剂量 1000 mg/d，分 2 次服用。
与此不同的是，2019 年美国糖尿病学会（ADA）指南对二甲双胍在肾功能不全患者中进一步拓宽适用人群的范围：二甲双胍用于 eGFR＞45 ml/（min·1.73m2）的患者无需调整剂量，患者 eGFR 为 30～45 ml/（min·1.73m2）需评价风险与获益，禁用于 eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者。ADA 指南认为，对于 T2DM 合并 DKD 的患者，只要没有禁忌症，二甲双胍依然是降糖治疗的基础用药。
此外，向血管内注射碘化造影剂可能引起造影剂肾病，导致肾功能衰竭，二甲双胍因此蓄积和增加乳酸酸中毒的风险，此时二甲双胍的使用也有讲究。如 eGFR＞60 ml/（min·1.73 m2），在造影前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后，再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。中度肾功能不全时，即 eGFR 为 45～59 ml/（min·1.73 m2），在造影前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
总结
二甲双胍虽然经肾脏代谢，但不伤肾，甚至还具有一定的肾脏保护作用。对于合并 DKD 的 T2DM 患者，可根据 eGFR 决定二甲双胍的使用剂量。在我国，eGFR 在 45 ml/（min·1.73m2）以下禁用二甲双胍；eGFR ≥ 60 ml/（min·1.73 m2）无需调整二甲双胍剂量；而对于 CKD 分级 3a 级的糖尿病患者，即 CrCl 为 45～59 ml/min 或 eGFR 为 45～59 ml/（min·1.73m2），需要调整剂量：通常起始剂量 500 mg 或 850 mg，每日 1 次，最大剂量 1000 mg/d，分 2 次服用。
现场问题：
1. 对于不同体重，如正常、超重、肥胖的患者，二甲双胍的用量是否有所区别？
2. 肾功能正常的患者，尿中有微量蛋白可以吃二甲双胍吗？
