病例分享
患者，男，41 岁，主因「发现血钙增高 1 月余」入院。
患者 1 个月前因单位体检发现血钙增高 1 月余，无胸闷、无咳嗽、无恶心及呕吐，无腹泻、腹胀，平素家中自行测血压 Bp：130/90 mmHg，血糖：6.3 mmol/L，既往有「银屑病」病史 3 月多，长期药物控制，自诉口服「维生素 D 滴剂」，每次约 20 滴左右，因为患者比较紧张，发现血钙高在院外门诊给予对症治疗（具体治疗不详）1 个月，复查血钙仍高于正常 2.8 mmol/L 以上，今为进一步诊治，遂入院。
既往史：无高血压、糖尿病及心脏病史，发现「银屑病」3 月余。否认肝炎、结核传染病史。
入院查体：T：36.7℃，Bp：120/90 mmHg，R：21 次/min，P：70 次/min，神清，精神好，双侧瞳孔等大等园，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：查血钙：3.0mmol/L，25-OH（D）：170ug/L 血常规正常，肝肾功能未见异常，心肌酶正常，甲功七项正常，激素监测正常，肿瘤标记物正常，颈部彩超及甲状腺彩超均正常，PET-CT 正常，心电图及胸片无异常。
诊断：维生素 D 摄入过量至高钙血症
病史询问：患者因」银屑病」长期用药，且病情反复，因患者服用维生素 D 滴剂，说明书是每次 1～2 滴，但患者服用超 10 倍以上，他自认为加大剂量可能会更好的帮助他控制病情。
病因分析：
（1）维生素 D 摄入过量导致高钙血症，由于维生素 D 为脂溶性，它在脂肪中的半衰期为 2 个月，循环中的半衰期为 15d；
（2）维生素 D 的生理需要量为 500～600U/d，由于维生素 D 使用不当或个体敏感性不同可导致高钙血症；
（3）维生素 D 中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成高钙血症，进而诱导肾小球滤过率减少，肾钙清除减少，从而加重高钙血症。
1. 高钙血症的分度
2. 高钙血症的病因有哪些？
3. 高钙血症的临床表现有哪些？
4. 高钙血症如何治疗？
（1）扩容、促尿钙排泄
1）生理盐水：高钙血症时，由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常多见，因此，不论何种原因的高血钙，均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量，开始 24～48 h 每日持续静点 3000～4000 ml，可使血钙降低 1～3 mg%，生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多；（小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者补液应慎重）
2）利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿，速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为 20～40 mg 静脉注射，当给予大剂量速尿加强治疗（80～120 mg/每 2～3 h）时，需注意水和电解质补充；（由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌）
3）帕米磷酸钠：推荐剂量为 30～60 mg 溶于 500 ml 液体中，4 小时一次性静脉点滴，副作用为静点当日有肌肉酸痛，部分病人次日出现暂时性发热，偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症，效果呈剂量依赖性，重危病人可予 90 mg。肾功能损害者忌用。
4）降钙素：抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。使用降钙素 2～6 小时内血钙平均下降 0.5 mmol/L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。剂量为：鲑鱼降钙素 2～8u/kg，鳗鱼降钙素 0.4～1.6u/kg，均为皮下或肌肉注射，每 6～12 小时重复注射，停药后 24 小时内血钙水平回升。（少数病人仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红，将降钙素于二膦酸盐联合使用，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久）。
5）通过多种途径达到降血钙水平的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等，适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素 D 或 A 中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高，通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效，常用剂量为氢化可的松 200～300 mg 每日静点，一般 3～5d。
6）透析：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平。
医生在判断病因时一定要详细追问病史，采集一切可能的线索，距离答案的揭晓就会更近。
参考文献
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