41 岁患者血钙增高 1 月余,你的诊断是?

2019-07-15 17:25 来源:丁香园 作者:桃小妖
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患者,男,41 岁,主因「发现血钙增高 1 月余」入院。

患者 1 个月前因单位体检发现血钙增高 1 月余,无胸闷、无咳嗽、无恶心及呕吐,无腹泻、腹胀,平素家中自行测血压 Bp:130/90 mmHg,血糖:6.3 mmol/L,既往有「银屑病」病史 3 月多,长期药物控制,自诉口服「维生素 D 滴剂」,每次约 20 滴左右,因为患者比较紧张,发现血钙高在院外门诊给予对症治疗(具体治疗不详)1 个月,复查血钙仍高于正常 2.8 mmol/L 以上,今为进一步诊治,遂入院。

既往史:无高血压、糖尿病及心脏病史,发现「银屑病」3 月余。否认肝炎、结核传染病史。

入院查体:T:36.7℃,Bp:120/90 mmHg,R:21 次/min,P:70 次/min,神清,精神好,双侧瞳孔等大等园,咽部无充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,律齐,腹软,未触及明显包块,神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:查血钙:3.0mmol/L,25-OH(D):170ug/L 血常规正常,肝肾功能未见异常,心肌酶正常,甲功七项正常,激素监测正常,肿瘤标记物正常,颈部彩超及甲状腺彩超均正常,PET-CT 正常,心电图及胸片无异常。

诊断:维生素 D 摄入过量至高钙血症

病史询问:患者因」银屑病」长期用药,且病情反复,因患者服用维生素 D 滴剂,说明书是每次 1~2 滴,但患者服用超 10 倍以上,他自认为加大剂量可能会更好的帮助他控制病情。

病因分析:

(1)维生素 D 摄入过量导致高钙血症,由于维生素 D 为脂溶性,它在脂肪中的半衰期为 2 个月,循环中的半衰期为 15d;

(2)维生素 D 的生理需要量为 500~600U/d,由于维生素 D 使用不当或个体敏感性不同可导致高钙血症;

(3)维生素 D 中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成高钙血症,进而诱导肾小球滤过率减少,肾钙清除减少,从而加重高钙血症。

1. 高钙血症的分度

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2. 高钙血症的病因有哪些?

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3. 高钙血症的临床表现有哪些?

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4. 高钙血症如何治疗?

(1)扩容、促尿钙排泄

1)生理盐水:高钙血症时,由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常多见,因此,不论何种原因的高血钙,均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量,开始 24~48 h 每日持续静点 3000~4000 ml,可使血钙降低 1~3 mg%,生理盐水的补充一是纠正脱水,二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收,使尿钙排泄增多;(小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者补液应慎重)

2)利尿:细胞外液容量补足后可使用速尿,速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和钙的重吸收,促进尿钙排泄,同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为 20~40 mg 静脉注射,当给予大剂量速尿加强治疗(80~120 mg/每 2~3 h)时,需注意水和电解质补充;(由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄,加重高血钙,因此绝对禁忌)

3)帕米磷酸钠:推荐剂量为 30~60 mg 溶于 500 ml 液体中,4 小时一次性静脉点滴,副作用为静点当日有肌肉酸痛,部分病人次日出现暂时性发热,偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症,效果呈剂量依赖性,重危病人可予 90 mg。肾功能损害者忌用。

4)降钙素:抑制破骨细胞骨吸收,同时能减少肾小管钙的重吸收,增加尿钙排泄。使用降钙素 2~6 小时内血钙平均下降 0.5 mmol/L,但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。剂量为:鲑鱼降钙素 2~8u/kg,鳗鱼降钙素 0.4~1.6u/kg,均为皮下或肌肉注射,每 6~12 小时重复注射,停药后 24 小时内血钙水平回升。(少数病人仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红,将降钙素于二膦酸盐联合使用,能够迅速和大幅度地降低血钙水平,且效果持久)。

5)通过多种途径达到降血钙水平的目的,如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等,适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症,也用于治疗维生素 D 或 A 中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高,通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效,常用剂量为氢化可的松 200~300 mg 每日静点,一般 3~5d。

6)透析:使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透,治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象,可迅速降低血钙水平。

医生在判断病因时一定要详细追问病史,采集一切可能的线索,距离答案的揭晓就会更近。

参考文献

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[2] 谷伟军. 内分泌相关高钙血症的临床对策. 药品评价,2014,11(1):12-16.

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[5] 邢小平. 高钙血症//陈家伦. 临床内分泌学 [M]. 上海: 上海科学技术出版 社, 2011: 1385-1392.

编辑: 王妍

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