糖尿病足溃疡:周围血管病变的诊断、预后和治疗指南

2019-07-05 17:55 来源:丁香园 作者:王爱萍
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中高收入国家 50% 糖尿病足溃疡患者有潜在 PAD;低收入国家,神经性溃疡可能更为普遍。糖尿病足溃疡合并 PAD,预后比许多常见癌症更差;5 年死亡率高达 50%。

指南推荐及解读:

推荐 1:即使无足溃疡存在,所有糖尿病患者至少每年通过病史采集和足脉搏触诊检查外周动脉(强; 低)

推荐 2:所有 DFUs 患者,通过临床检查(通过相关病史和足脉搏触诊)判断是否存在 PAD(强; 低)

推荐 3:通过临床检查并不能可靠地排除大多数 DFUs 患者是否有 PAD,因此需要多普勒波形、踝收缩压和 ABI、趾收缩压和 TBI(强; 低)

(1)没有一种检查是最优的,也无明确阈值能可靠排除 PAD

(2)当 ABI 在 0.9~1.3 之间,TBI ≥ 0.75,且有三相多普勒波形的情况下,PAD 可能性较小

推荐 4:有 PAD 的 DFUs 患者,满足以下任一项溃疡治愈率能提高至少 25%(强; 中等):

(1)皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg

(2)趾压力 ≥ 30 mmHg

(3)或者经皮氧分压(TcPO2)≥ 25 mmHg

推荐 5:使用 WIfI(伤口/缺血/足部感染)分类系统,对 DFUs 伴 PAD 患者截肢风险和血运重建获益进行评估(强; 中等)

推荐 6:对 DFUs 患者,踝压<50 mmHg、ABI <0.5、趾压<30 mmHg 或 TcPO2 <25 mmHg,考虑进行紧急血管成像和血运重建(强; 低)

推荐 7:无论检查结果,DFUs 患者,经过标准治疗,4-6 周内溃疡未愈合者,考虑血管成像(强; 低)

推荐 8:无论检查结果,DFUs 伴 PAD 患者,经过优化治疗,4-6 周内溃疡未愈合者,考虑行血运重建(强; 低)

推荐 9:当微血管病变存在时,别将其当作是导致 DFUs 不愈合的原因;而应考虑其他可能因素(强; 低)

(1)ABI 在预测溃疡愈合方面几乎没有价值

(2)但 ABI<0.5 和/或踝关节压力<50 mmHg,截肢风险更高

(3)血运重建时间短(<8 周),缺血性溃疡愈合率高

(4)肢体缺血表现到血管重建术,延迟 2 周以上时,截肢率高

(5)50% 不接受血运重建的 DFU 和 PAD 患者,足溃疡会愈合 

表 1 :伤口等级判断方法

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表 2 :缺血等级判断方法

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表 3 足部感染等级判断方法

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SIRS = 全身炎症反应体征

总之:

  • 应获得下肢动脉的解剖信息以评估动脉狭窄或闭塞的存在、严重程度和分布

  • 在糖尿病患者中,获得详细的膝关节以下和足部动脉成像特别是对足部循环进行专门的评估是至关重要的

推荐 10:患者考虑行下肢血管重建时,使用下列任何一种方式来获取血管解剖信息:彩色超声,CTA,MRA,DSA。可以通过前后横断面,详细查看膝下动脉、足部动脉来评估整个下肢动脉循环(强; 低)

超声:

优点-非侵入性检测

缺点-需要设备和专业知识,不能常规

CTA:

优点-可显示从肾动脉到足部的血管网

缺点-

(1)严重钙化可能妨碍较小动脉评估

(2)潜在过敏反应和造影剂性肾病(先前存在肾脏疾病或心力衰竭)

CE-MRA:

(1)优点-用钆作对比,可从腹主动脉到足部获得图像,使用的是肾毒性低的造影剂

(2)缺点-先前置入支架和人工制品会限制分辨率;起搏器和幽闭恐惧症;严重肾功能不全 (肌酐清除率<30 ml/min) 的患者,禁止用含钆造影剂 (相对,有发生肾源性系统性纤维化的风险;非钆类药物,如超小超顺磁性氧化铁粒子可替代)

动脉血管内数字减影:

(1)优点-是动脉成像的金标准,允许在同一过程中进行血管内治疗

(2)缺点-使用碘造影剂,是一个侵入性手术,潜在动脉穿刺并发症

推荐 11:DFUs 患者血管重建时,要恢复至少单足动脉直接血流,最好是供应溃疡解剖区域动脉 (强;低)

1. 手术结束后,通过客观的灌注测量来评价其效果

2. PAD 患者,未行血管重建术,1 年保肢率约为 50%;经血管再通术,1 年保肢率 80-85%,溃疡愈合率>60%

3. 接受血管重建术患者围手术期死亡风险增加,其中合并糖尿病终末期肾病风险最高(围手术期死亡率 5%,1 年死亡率 40%,1 年保肢率约 70%)

4. 我们曾建议介入后,皮肤灌注压应达 40 mmHg、趾压力>30 mmHg 或 TcPO2>25 mmHg,才能被认为是有效的。我们现在建议,血运重建应尽可能改善足部灌注,根据患者个体不同而不同

5. 在 PTA 成功后数周内皮肤氧分压逐渐增加,经皮氧分压测量应优先选择在手术后至少 1-3 周进行

推荐 12:无证据能确定腔内、开放或杂交血运重建技术哪个更好(强; 低)

可根据个体因素决定:

(1)PAD 形态分布

(2)自体静脉的可用性

(3)患者合并症

(4)当地专业技术能力等

我们建议:在每个需要下肢血运重建的患者中,应考虑血管内,开放手术和混合手术。

推荐 13:任何治疗 DFUs 患者的中心都应具备腔内技术和旁路手术所需要的专业知识、快速能得到的设施(强; 低)

推荐 14:作为综合治疗计划的一部分:要确保 DFUs 患者在血运重建术后,由多学科团队进行继续治疗(强; 低)

推荐 15:紧急评估和治疗患有 PAD 和感染的 DFUs 患者,因为他们处于特别高的截肢风险中(强; 中等)

推荐 16:从患者的角度来看,应避免对手术风险和收益不成比例的患者进行血运重建术(强; 低)

以下病人可能不适合血管重建:

① 身体虚弱、预期寿命短

② 功能不佳、卧床

③ 在血管再通后肢体也无法挽救

④ 有大量的组织破坏,使足部功能无法挽救的

那些血运重建风险/效益比不明确的患者:

严重缺血性溃疡在没有行血管重建 (因为他们被认为太脆弱,或者在技术上达不到) 的情况下,溃疡愈合率约 50%(有或没有小截肢)。

*  如果没有现实愈合机会或大截肢避免不了,此时不应血管重建手术。

推荐 17:所有缺血性 DFUs 患者需要心血管风险强化治疗:停止吸烟、血压和血糖控制、他汀类药物以及低剂量氯吡格雷或阿司匹林使用(强; 低)

(1)可以降低神经缺血性溃疡患者的 5 年死亡率

(2)最近亚组分析表明:阿司匹林和直接口服抗凝血剂利伐沙班,比单用阿司匹林,患者截肢更低(但非致命性出血事件增加)

未来研究重点

(1)DFUs 伴 PAD 最佳保守治疗的自然病史是什么?

(2)什么是能预测 DFUs 伴 PAD 愈合与否的最佳诊断组合?

(3)DFUs 伴 PAD 患者决定是否血管重建,最好的灌注评估方法 (包括微循环) 是什么?

(4)截肢或溃疡风险高的糖尿病患者,能否提前做血管重建术?

(5)DFUs 患者中,指向性血管成形术比最佳血管途径更有效吗?

(6)不适合标准血管重建的患者,静脉动脉化是否有效?

(7)不适合标准血管重建的患者,干细胞或外周血单核细胞在内的新型内科疗法是否有效?

编辑: 王妍

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