2019 年 1 月 8 日，由中国医药教育协会举办的临床合理用药及管理学术会议在杭州成功召开。会议邀请了多位国内领域知名的医学、药学专家进行专题报告与讨论，多角度、全方位沟通「新形式下临床医学药学的发展的实践与探索」。
丁香园在与会期间有幸采访到浙江省人民医院药学部主任方晴霞教授，请她跟我们讲解「4+7 城市药品集中采购」政策发布后对药品采购环境和合理用药有哪些影响？一线临床药剂科这些年经历了哪些改革？以及刚获得医学界诺奖之称的「盖伦奖」的降糖药品恩格列净，它的机制和效用如何？
▲浙江省人民医院药学部主任 方晴霞 教授
「4+7」后时代药品市场专家怎么看
2018 年 11 月 15 日上海阳光医药采购网挂出「4+7 城市药品集中采购文件」，标志着全国性的药品集中采购试点正式开始。方主任肯定了这项举措，认为「4+7」无论从节约医保开支，还是提高药品可及性来讲，都是非常有益的，这也是我们医改中迈进的一个较大步伐。
但是方教授也提醒我们注意两点：一是地区间的平衡性。由于试点地区的药品大幅降价，可能会造成非试点区患者的流失；二是药品的价格。当前政策的主要目的是去除药价中的水分，这个出发点很好，然而很多药企表示目前的药品价格已经低到连物流成本都覆盖不了了。方教授认为这样是不妥的，药价应该留有一定利润空间，国家政策也并不希望把药价压缩到连原料、生产、人力、物流的成本都无法覆盖，因为这样会导致药品质量得不到保证，企业没有动力去研发和生产药品。
药剂科改革应对的经验分享
除了「4+7」以外，医改还有另一个非常重要的内容，就是取消药品加成。取消药品加成，意味着从既往的「以药养医」开始转变成「以技养医」，也意味着药剂科面临了新的改革和挑战。方主任介绍说，浙江省是在全国最早实行药品零差价的省份，最早体会到这其中的艰辛与挫折，形势对药剂科和药师不是很有利，然而大家一直积极应对。在谈判方面，将药品价格谈判持续至今；在引进新药时，也会争取企业的让利；在药师转型方面，方主任所在浙江省人民医院的做法是努力建设专职临床药师队伍。
这些努力也取得了丰富的成果：从 2015 年浙江省人民医院仅有 4 名专职临床药师的状况发展到现在拥有 13 位专职临床药师的队伍，达到每一百张床位 0.6 名临床药师的配备比，且这些专职临床药师深入到各个科室和细分领域，比如分为呼吸科、肾内科、ICU 的临床药师，还比如专职感染、抗凝、肿瘤疼痛、术后疼痛的临床药师。在这里，药师的价值得到体现，服务得到提升。医院还计划在 2019 年开设药师门诊。
浙江省人民医院药学部努力做好服务创新，连续两次获得了药学服务创新大赛全国十佳项目。互联网+中药饮片代煎配送服务的监管体系获得健康界进一步改善医疗服务计划全国擂台赛华东赛区拓展药学服务新内涵第一名以及全国擂台赛银奖的好成绩。
恩格列净获得 2018 国际盖伦奖「最佳药品奖」
国际盖伦奖是药物研发领域的最高殊荣，被誉为医药界诺贝尔奖。就在刚刚过去的 2018 年，恩格列净荣获本届 「最佳药品奖」。
方主任为我们解释恩格列净之所以能获此殊荣的优势：第一点就是它的创新药理学机制，填补现有药物治疗靶点空缺。目前常用的降糖药作用靶点，唯独缺少肾脏通路。比如磺脲类药物是刺激胰岛素分泌，AGI 的作用机制是延缓碳水化合物的吸收，二甲双胍是通过外周葡萄糖的利用达到控制血糖的目的。还有一些像 GLP-1、 DPP-4 抑制剂、噻唑烷二酮类等，都是从其他方面不同的机制来达到降糖的作用，而没有一种药是针对肾脏葡萄糖重吸收的机制，恩格列净这一药物就是达到了新的突破。
第二点就是它的安全性。SGLT-1 主要分布于肠道，对于小肠正常葡萄糖的吸收具有十分重要的作用。由于恩格列净这种高度选择性，能有效减少「脱靶效应」[1]，对于胃肠的副作用很小，相对来说安全性较好。SGLT-2 是肾脏葡萄糖重吸收最重要的转运体，几乎全部表达在近端肾小管，负责全肾约 90% 的葡萄糖重吸收 [2]。恩格列净是 SGLT-2 的高度选择性抑制剂 [3]，通过减少重吸收促进排糖。
第三点就是使用恩格列净的临床获益及药物经济学优势明显。首先，它的降糖疗效明显，单药治疗显著降低 HbA1c，24 周降低 HbA1c 达 1.45%[4]。其次，恩格列净能在降糖的基础上同时带来减重、降压等多重获益 [5]。单药治疗较安慰剂显著降低体重，在治疗 24 周时，体重比安慰剂降低约 2 kg[4]。同时在 EMPA-REG OUTCOME®的三项亚组分析中 [6]，它能够降低 14% 的心血管风险，对整个心血管死亡事件可以降低 38%。恩格列净是全球第一个经过 RTC 证实从长期安全性良好，且对心血管有获益的口服降糖药，具有里程碑意义。恩格列净被 ADA、ACC 等权威组织明确推荐且在同类药物中证据等级是最高的，是经 FDA 批准可降低心血管死亡风险的口服降糖药。
像恩格列净这样的创新药物，从药物经济学研究来看是非常值得推荐的。如果能够进入医保，将能惠及我国千千万万糖尿病患者。
小结：国家医药改革顺应了广大人民群众的意愿，开拓创新才能更好地服务患者，减轻临床一线工作者的负担。浙江省人民医院正是在这种形势下成为第一批「吃螃蟹的人」。从方主任分享的经验中我们可以看到，临床合理用药和管理的探索之路仍任重道远，但随着政府、企业、医院及临床一线工作者的努力，将会有越来越多的患者从中获益。
参考文献
[1] Fujita Y , Inagaki N . Renal sodium glucose cotransporter 2 inhibitors as a novel therapeutic approach to treatment of type 2 diabetes: Clinical data and mechanism of action[J]. Journal of Diabetes Investigation, 2014, 5(3):265-275.
[2] Mather A , Pollock C . Glucose handling by the kidney.[J]. Kidney International, 2011, 79(120):S1-S6.
[3] Grempler R , Thomas L , Eckhardt M , et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor: characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors[J]. Diabetes, obesity & metabolism, 2012, 14(1):83-90.
[4] Roden M , Weng J , Eilbracht J , et al. Empagliflozin monotherapy with sitagliptin as an active comparator in patients with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2013, 1(3):208-219.
[5] Zhao D, et al. Empagliflozin reduces blood pressure and uric acid in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens. 2018,Nov 15.
[6] Zinman B , Wanner C , Lachin J M , et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.[J]. N Engl J Med, 2016, 373(22):2117-2128.
