吴强教授:糖尿病视网膜病变如何做到可防、可控、可避免

2018-11-02 10:03 来源:丁香园 作者:
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糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy, DR ) 是糖尿病微血管病变最常见的并发症之一,我国糖尿病患者中 DR 患病率高达 24.7-37.5%,每年有 300-400 万糖尿病患者因 DR 失明,DR 对糖尿病患者的生存质量造成了严重的威胁,同时也给社会带来了沉重的经济负担。目前我国糖尿病发病率已居于世界前列,糖尿病患者人数更是全球第一,随着生活水平和医疗水平的不断提高,糖尿病的发病率将不断增长,糖尿病病程也会延长,这些都会导致 DR 患者数量增加,DR 的防治已成为迫切需求。

高血糖是造成 DR 的起端

糖尿病病人由于糖代谢异常机体长期处于高血糖状态,引起氧化应激炎症反应,机体释放包括血管内皮生长因子,肿瘤坏死因子、白介素及单核细胞趋化因子在内的多种炎症细胞因子,造成微小血管损伤,破坏血-视网膜屏障,具体表现为血管内皮受损,视网膜周细胞丢失及血管周围胶质细胞激活等。血管内皮通透性增大后,白细胞、血浆渗出,视网膜处于缺血、缺氧状态。在这种状态下血管内皮生长因子大量升高以促进新生血管生成来暂时缓解视网膜缺血、缺氧情况,但最终结果是视网膜大量出血,玻璃体内大量积血,出现新生血管牵引性视网脱离,甚至导致失明。

DR 可防、可控、可避免

早期筛查是预防糖尿病患者因 DR 导致视力丧失的有效手段,2017 美国糖尿病学会(ADA)指出,对于糖尿病患者进行定期随访,早期检查,并对威胁视力的 DR 进行治疗,能够预防 98% 的 DR 引起的视力丧失。但由于医疗资源匮乏等原因,我国的 DR 筛查工作仍面临严峻挑战,亟待解决。

在 DR 的治疗上,目前常见的治疗方式有药物治疗、激光光凝治疗、手术治疗、中医治疗、激素治疗等。2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》对 DR 转诊指征和眼科治疗的建议指出,对突发失明或视网膜脱离的患者需立即转诊眼科,有任何程度的黄斑水肿、重度非增殖期视网膜病变、增殖期视网膜病变患者也需转诊,眼科专科治疗包括激光光凝术、玻璃体腔内注射抗 VEGF、皮质激素局部应用。但眼科激光治疗属于「丢卒保车」,将对眼底造成不可逆的损伤。

2018 年《糖尿病视网膜病变防治专家共识》中提到 DR 是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病,早诊断、早治疗对于延缓病变进展、减少视力丧失尤为重要。研究显示,DR 的早期治疗效果最佳。临床上轻中度的非增殖期视网膜病变患者在血糖控制平稳后可进行内科辅助治疗和随访,使用药物改善视网膜的微循环以达到预防和保护作用,目前常用的抗氧化、改善微循环类药物是羟苯磺酸钙;2017 年中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护剂中首推羟苯磺酸钙治疗 DR(I 类,A 级);2018《糖尿病视网膜病变防治专家共识》中针对 DR 的内科治疗也推荐使用羟苯磺酸钙来改善微循环、增加视网膜血流量。

羟苯磺酸钙的主要保护机制:清除自由基,降低氧化应激炎症;抑制 VEGF 通路及其诱导的内皮细胞增殖和血管生成;降低血液的高黏滞性, 抑制血小板聚集因子的合成和释放,能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏,减少血管活性物质的合成,阻止微血管基底膜增厚。临床证据显示其显著改善 PVPR(后玻璃体穿透率),延缓微血管瘤生成、改善出血、硬性渗出情况。

总结

DR 虽然危害严重,但却可防可控。应注意对糖尿病患者健康教育,保持健康的生活方式,积极控制血糖、血脂、血压,鼓励患者即使在视力良好的情况下也定期进行眼底检查。从而达到 DR 的有效防治,保护糖尿病患者视力健康。

现场问题

1. 当患者治疗 24 个月后,是否还需要继续服用,应该怎么服用?

2. 是否当糖尿病患者发现有视网膜病变就可以使用导升明?

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编辑: 孔宇森

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