专家简介：毕艳，主任医师，南京鼓楼医院内分泌科副主任，中华医学会糖尿病学分会青年委员会副主任委员，中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组副组长，江苏省医学会糖尿病学分会副主任委员。
糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状。南京鼓楼医院内分泌科毕艳教授为我们分享了 DPN 以及其常见类型小纤维神经病变（SFN）的诊疗要点。
DPN 的诊断
糖尿病周围神经病变（DPN）根据发生部位及特征可以分为多发性周围神经病变单发性周围神经病变以及神经根病变，其中最常见的当属多发性周围神经病变中的远端对称性多神经病变（DSPN），占所有神经病变的 75%。
该病主要的筛查方法有五项，即踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉，在此基础上，有条件的医院还可以进行神经肌电图的检查，可以用来评估有髓鞘的大纤维神经病变。
根据周围神经的直径和功能不同，DSPN 还可分为累及大纤维神经的病变和累及小纤维神经的病变。其中大纤维神经多有髓鞘，主要控制肌肉、振动和位置觉。小纤维神经多控制痛觉和温度觉，同时大部分的脏器如心血管系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统等也受小纤维神经支配。
SFN 的诊断
小纤维神经病（SFN）是一类主要累及直径小于 7μm 的神经纤维（薄髓 Aδ 和无髓 C 型纤维）受损为特征的一类疾病，可引起感觉和自主神经功能障碍。其中，感觉神经受累的主要临床表现为足部烧灼样痛，呈手套 - 袜套样向近端发展，常伴刀割样痛、酸痛、电击或针刺样痛，足部和小腿痉挛，夜间症状加重。神经系统查体可发现异感痛、痛觉过敏、针刺觉和温度觉减退。随疾病发展，自主神经损害表现也很常见，如血管收缩异常，引起足部肿胀，足部皮肤颜色和温度变化等等。
根据 2011 多伦多糖尿病神经病变专家组制定的标准，诊断 SFN 需满足以下几个条件：
1. 存在长度依赖的 SFN 的临床症状和体征；
2. 腓肠神经传导速度正常；
3. 皮肤活检表皮内神经纤维密度减少/定量温度觉感觉阈值异常；
4. 排除其他可能引起神经病变的疾病如代谢性疾病、营养性疾病、炎症疾病、感染性疾病等等。
具体可以用来诊断 SFN 的方法有：
1. 定量感觉测试（QST），可测定振动觉阈值与温度觉阈值，可分别检查四肢大小纤维神经功能，是一种无创、定量的检测方法，但检查结果可能会受到患者主观影响；
2. 泌汗神经功能检测（SUDOSCAN），用于测试皮肤的电反应，测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力，通过导电性来评估周围神经病变，是小纤维神经早期受累的良好标记；
3. 角膜共聚焦显微镜，可无创、定量检测角膜小纤维神经改变；
4. 皮肤环钻活检，是诊断 SFN 的金标准，常取外踝上方 10 cm 处或大腿外上部髂前上棘下 20 cm 处做为取材部位，其中外踝上方用以观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估小纤维神经病变，大腿外侧用以反应长度依赖性神经纤维缺失。
SFN 的治疗主要包括两个方面，首先是针对病因进行治疗，如糖尿病患者应注意控制血糖，糖耐量异常和代谢综合征者应控制饮食、体重、规律锻炼，酒精性 SFN 应戒酒，同时注意补充 B 族维生素。其次是对症治疗。由于神经病理性疼痛可以严重影响生活质量，因此疼痛管理也是 SFN 治疗的关键，可使用钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、阿片类药物等等进行镇痛治疗。
小贴士：关于皮肤环钻活检在 DSPN 患者筛查中的作用
南京鼓楼医院进行了一项皮肤环钻活检相关的研究，该研究共对 61 例受试者进行皮肤活检，15 例为正常对照组受试者，46 例为糖尿病患者，而在这 46 例糖尿病患者中，34 例肌电图异常，可临床确诊为 DSPN，12 例肌电图正常，临床怀疑 DSPN。最终结果显示，对照组 20 根神经根/mm，而 DSPN 组仅为 3.8 根神经根/mm，说明 DSPN 组神经根受损严重。而在 12 例肌电图正常、怀疑为 DSPN 的患者中，经过皮肤活检，其中的 9 例可确诊为 DSPN。将 DSPN 患者进一步分成大小纤维均受累以及仅小纤维受累的患者后，研究发现仅小纤维受累的患者糖化血红蛋白水平低于大小纤维均受累的患者（7.2±1.4 vs 9.3±2.4），小纤维病变患者存的微血管病变情况也要少于大小纤维均受累的患者。
由此可以看出，皮肤环钻活检不仅适用于存在临床症状但肌电图检查无明显异常的患者的确诊，也适用于肌电图存在异常的患者，以辅助判断周围神经损伤情况及累积平面。
小结
小纤维神经病变主要临床表现为疼痛、无汗、冰冷感和灼热感，其诊断方法主要包括神经密度评估（皮肤活检和角膜共聚焦显微镜）以及功能评估（定量感觉测定和泌汗神经功能检测）。皮肤环钻活检为小纤维神经病变诊断的金标准，也是 DSPN 病理诊断的金标准，尤其适合存在临床症状但肌电图检查无明显异常的患者的确诊，也适合肌电图存在异常，辅助判断周围神经损伤情况及累及平面。
