肖建中教授:我国糖尿病视网膜病变筛查现状与发展

2018-09-14 06:00 来源:丁香园 作者:
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糖尿病视网膜病变现状

糖尿病视网膜病变又称糖网病(DR),是糖尿病最常见的微血管并发症之一,我国糖尿病患者中 DR 患病率高达 24.7-37.5%,每年有 300-400 万糖尿病患者因 DR 失明。2018 年 1 月发布的《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版)》中指出:DR 是工作年龄人群中第一位的不可逆性致盲疾病。

DR 的主要危险因素包括糖尿病病程、糖化血红蛋白(HbA1c)水平和高血压以及血脂紊乱等,相对容易忽视的糖尿病合并妊娠、缺乏及时的眼底筛查、吸烟、青春期发育和亚临床甲状腺功能减退、遗传等也是其相关危险因素。

DR 对糖尿病患者视力危害严重,高危增殖期视网膜病变(PDR)五年内严重视力减退风险高达 60%,从有临床意义的黄斑水肿到中度视力减退的风险达 30%。但 90% 的 DR 致盲可以通过早期发现和干预避免。此外有研究发现 2 型糖尿病(T2DM)患者每年 1 次眼底检查,可使失明风险降低 94.4%。因此,糖尿病患者即使没有任何症状,也应该进行眼底筛查。国内外多项权威指南一致强调了糖尿病患者眼底筛查的重要意义。国际糖尿病联盟(IDF):所有糖尿病患者进行常规 DR 筛查以预防糖尿病相关视力丧失的发生发展至关重要,规律眼底检查是确定 DR 病变程度的唯一途径。2017 美国糖尿病学会(ADA):对于糖尿病患者进行定期随访,早期检查,并对威胁视力的 DR 进行治疗,能够预防 98% 的 DR 引起的视力丧失。

面临的挑战

目前我国 DR 筛查工作面临严峻挑战。首先,资源受限。87% 的糖尿病患者就诊于眼科医疗资源极其有限的基层医疗机构;其次,重视不足。50% 以上的糖尿病患者未被告知应定期眼底检查;最后,因为其他情况大约 70% 的糖尿病患者从未接受规范的眼底检查,门诊糖尿病患者眼底筛查率不足 10%。

造成这些的原因有,(1)我国专业眼科医生仅有 3.2 万名,专业眼底病医生更少,只有 800 名左右。但是我国糖尿病患者人数达到 1 亿,有限的医生忙于已发眼病的诊治,难以顾及糖尿病患者眼底筛查工作;(2)内科医生由于专业限制,一般不进行眼底影像阅片;(3)DR 患者早期虽然出现了眼底损害却无明显症状,所以大量需筛查的门诊患者被忽略。

如何应对

针对以上原因 ,「十三五」全国眼健康规划 2020 年工作目标提到,以分级诊疗制度为基础,探索建立糖网病早期筛查、诊断、转诊与治疗的有效模式;实现两个关口即基层和内分泌科前移,加强眼科与内分泌科的合作筛查与诊疗;探索信息化技术在眼病预防、诊断和随访等方面的应用,充分利用远程医疗信息系统提升基层眼病预防和诊疗水平。

《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版)》指出,在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下,推荐由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳相机进行 DR 筛查。中国糖网筛防工程构建了 DR 筛查-预防-治疗全国示范模型,以基于 AI 和「互联网+」技术的智能影像分析系统,节省了筛查的人力资源且使读片标准化。人工智能 AI 是糖网病眼底筛查未来的新方向。

改善视力损伤

DR 损伤视力的发生发展机制:糖尿病患者体内持续的高血糖状态引起氧化应激炎症导致微血管结构破坏,从而使血-视网膜屏障损伤发生渗漏,血管内皮增长因子(VEGF)应激水平升高促进血管增殖性改变,最终威胁视力。

因此在控制代谢异常和干预危险因素的基础上,指南推荐辅以抗氧化、改善微循环的血管保护剂类药物羟苯磺酸钙来改善视力(导升明®作为原研药物,在我国作为羟苯磺酸钙胶囊生物等效性比较的标准参比剂)。导升明®主要保护机制: 1. 抗氧化作用,清除自由基,降低氧化应激炎症;2. 抗 VEGF 作用,抑制 VEGF 通路及其诱导的内皮细胞增殖和血管生成。羟苯磺酸钙可有效减少视网膜周细胞丢失,meta 分析显示羟苯磺酸钙可显著改善 PVPR(后玻璃体穿透率),减少血管渗漏;延缓眼底微动脉瘤生成,减少出血;显著改善 DR 分级水平,延缓 DR 进展。此外,最新研究进展表明:羟苯磺酸钙可能减缓糖尿病引起的内皮功能不全和炎症。

小结

糖尿病视网膜病变严重危害糖尿病患者视力,是工作年龄人口第一位的不可逆性致盲疾病,及早规律进行眼底筛查可以显著降低糖网病致盲风险,导升明能够改善 DR 患者的眼底病变,延缓疾病进展,是糖尿病微血管病变患者的血管保护剂。

现场问题:

1. 患者已经有病变了,那么导升明使用多久会有明显的效果?

2. 急性出血期间 DR 患者,是否需要停用导升明? 

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编辑: 孔宇森

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