「中华医学会糖尿病学分会 2018 年教育管理研讨会暨 2018 国际糖尿病教育管理论坛」于 2018 年 8 月 9-11 日在吉林长春召开。大会以「糖尿病教育与管理-分级管理，全程支持的综合实践」为主题，并对糖尿病教育与管理的新技术、新模式的发展进行了深入交流。
与会期间，北京大学第一医院副院长、内分泌科主任郭晓蕙教授接受了丁香园的访问，阐述了国内慢病管理与移动医疗的发展现状与未来前景。
Q1：您长期致力于慢病管理与移动医疗相结合的新型的诊疗方式，作为这方面的专家，您认为我国在这方面的现状如何？
郭晓蕙教授：移动医疗在慢病管理上发挥了非常重要的辅助作用。慢病是一类需要持续关注、管理的疾病。在慢病管理中，需要收集患者数据并对数据进行不断的分析，以寻找新的治疗策略。早期没有互联网、移动医疗的支持，信息的收集主要依靠医疗服务者手工收集再转变成电子记录，这种做法工作量很大，难以实施。计算机技术的发展及互联网+的出现让这些问题迎刃而解。医疗服务者能与患者通过互联网非常迅速地共同收集、汇总资料，从而考察患者的依从性，并定期对数据进行分析。
以本院的糖尿病教育为例，我们将共同照护的管理软件应用在病人管理中，在仅 2 年的时间内管理了 600 多个病人。该软件帮助我们非常迅速地进行资料的收集、分析、统计、整理及经验总结。糖尿病患者需要进行一年一度的检查，管理系统的定期提醒功能可以保证检查的有序进行；当病人出现意外情况时，系统也会给出提醒。同时，该系统也会给患者提供相应的教育资料，帮助患者进一步的理解疾病。
慢病管理是全生命周期的管理，在管理过程中会碰到很多生理的、心理的、社会的问题，仅仅靠人工智能还不能完全解决这些问题。互联网技术为疾病管理带来了诸多益处，但是必须做到线上与线下结合起来。患者在最初接触线上互联网医疗时会有新鲜感，但人工智能无法提供心理及感情方面的帮助，往往在一段时间后患者的新鲜感消失，依从性也会慢慢下降。在线下医生和教育者可对患者进行持续的关照、支持，线下与线上相结合可以帮助患者持续的进行自我管理。
Q2：根据您的以往经验，没有条件的医院如何加强糖尿病患者的管理？
郭晓蕙教授：移动医疗是一个比较好的方式。调查显示，边远地区的人更愿意接受互联网医疗的管理。但是互联网医疗和费用的问题尚未得到解决，为了让互联网企业保持再生与扩展的能力，应该为管理支付一定的费用。
在很偏远的地区，也有非常有责任心的医生在不断的努力去改善糖尿病患者的认知和行为。如广东雷州的一位医生费心从各地收集教育资料，并用彩色打印的、图文并茂的幻灯片对地区上年轻的医生、护士、患者进行糖尿病教育，也取得了很好的效果。
同时，糖尿病教育者需要有工具去帮助糖尿病患者进行自我管理。目前已有健康互动工具可以帮助教育者组织患者，互联网上也有各位专家或组织提供的糖尿病教育资源供大家免费下载。今后我们还会有一些固定餐食的定量的饭盒、餐盘在糖尿病健康教育促进组织中发放，或在网站上售卖。
Q3：国内对糖尿病管理的现行模式是什么？
郭晓蕙教授：患者的定期随访是糖尿病管理中很重要的一环，糖尿病患者从初诊开始需接受相关的教育，每三个月做一次糖化血红蛋白检查，每年做一次糖尿病慢性并发症检查。在每一次检查中会根据糖化血红蛋白检查结果对患者进行进一步的指导，如改变用药或改变患者行为。患者不良的行为习惯会影响血糖的控制，可通过推进不同阶段的管理模式，让临床医生、教育者有意识地按照不同的阶段给患者提供不同的信息，帮助患者进行行为改变。
国内的糖尿病管理的模式是每个医院在自行的摸索与探索，几乎没有任何的费用支持，难以长期维持。目前很多教育管理是以项目进行，主要靠项目的经费来支持完成这些管理。项目一旦失去了经费支持，管理就无法再持续。在现行的医保体制下，这样的管理模式应该是最省钱、且可以为医保节省一大笔经费的管理体系。
Q4：现行的糖尿病教育和管理的模式，糖尿病患者的控制的成效如何？
郭晓蕙教授：以本院的共同照护门诊为例，本院共同照护门诊患者的依从性可以达到 80% 以上。依从性是指患者一年四次按时来医院随访，其他的时间可以在社区、家中做自我管理，一年四次测糖化血红蛋白时再进行一次教育和管理。经过共同照护，这些患者的糖化血红蛋白达标率可达到 60% 左右，糖化血红蛋白的平均水平能达到 7% 以下；血糖、血压、血脂都达标的患者比例达到非常好的 15-18%，远高于台湾的共同照护中 8-10% 的水平。
经过这样的照护管理，患者的依从性得到提高，也说明患者非常愿意接受这种主动管理和终生管理的照护管理模式。
Q5：未来糖尿病教育和管理有哪些改进的空间？
郭晓蕙教授：目前的糖尿病教育和管理还有很多改进空间。首先是要更注重患者的行为改变，教育者和糖尿病管理者需要不断的提高认识和技能，帮助患者有意识的进行行为改变。
其次需要加强对患者心理的管理。很多糖尿病患者有心理上的障碍，但是以往医务工作者对心理的关注较少，也缺乏帮患者疏解或解决心理障碍的能力。未来要让更多的教育者去关注糖尿病患者心理上的需求，并提高帮患者疏解或解决心理障碍的能力。这也是一个比较高级的教育管理应该关注的问题。
小结
慢病是一类需要持续关注、管理的疾病，计算机技术的发展及互联网+的出现增强了慢病的管理功能。慢病管理过程中会碰到很多生理的、心理的、社会的问题，仅仅靠人工智能还不能完全解决这些问题。目前国内的糖尿病教育与管理模式已取得了较好的成效，但在未来还需要更注重患者行为的改变及加强对患者心理的管理，做到线上与线下相结合，才能让患者进行持续的自我管理。
