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二甲双胍自上市以来，指南地位逐步上升，60 年经典降糖药历久弥新，硬实力不容小觑。2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》推荐 T2DM 的治疗首选二甲双胍，且无论单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍可全程用药，进一步强化了二甲双胍的地位。为何二甲双胍脱颖而出呢？让我们一起来分析下。
与其他降糖药相比，二甲双胍的降糖疗效如何？
1. 二甲双胍降低糖化血红蛋白的幅度最大
对比常用的降糖药物如二甲双胍、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂，在去安慰剂效应后，二甲双胍、磺脲类可降低糖化血红蛋白（HbA1c）＞1.0%，其余降糖药降低 HbA1c 则＜1.0%，其中二甲双胍降糖疗效最好，二甲双胍 2000 mg 降低 HbA1c 可达 1.8%。
在基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断 T2DM 患者中，二甲双胍 2000 mg 可使 69.0% 的患者 HbA1c 达标，且二甲双胍单药足量与二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂相比，达标率并无显著差异。
2. 二甲双胍的降糖疗效并不受患者的体重影响
北大人民医院的纪立农教授团队进行过一项观察二甲双胍单药治疗对不同体重的中国新诊断 T2DM 患者的疗效的研究。患者被分为肥胖、超重、正常三个平行干预组，分别使用二甲双胍治疗 16 周。结果显示二甲双胍降低所有患者的 HbA1c 达 1.8%，降低正常体重患者的 HbA1c 达 1.84%，降低超重、肥胖患者的 HbA1c 均达 1.78%，证明二甲双胍的降糖作用并不受基线 BMI 的影响。
与其他具有心血管获益的降糖药相比，二甲双胍有哪些优势？
具有心血管获益的降糖药物有二甲双胍、恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽，其中恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽只在糖尿病合并大血管并发症的患者中有心血管获益，而二甲双胍在糖尿病前期、新诊断 T2DM、胰岛素治疗的 T2DM、合并 CVD 的 T2DM 患者中均有心血管获益。
二甲双胍的心血管获益证据非常充分，如 UKPDS 研究、HOME 研究、SPREAD 研究等均已证实，二甲双胍在降糖的同时具有明确的心血管保护作用，可降低 T2DM 患者的心血管疾病风险。
如何更好的使用二甲双胍呢？
1. 注意事项：eGFR>45 ml/min/1.73m2 的患者可以放心使用，在定期检查心、肾功能的情况下，稳定性慢性心衰患者也可以使用，并且没有具体的年龄限制。
2. 推荐剂量：二甲双胍的起效最小剂量为 500 mg/d，成人最大推荐剂量为 2550 mg/d，最佳有效剂量是 2000 mg/d。
3. 减少胃肠道不良反应的方法：低剂量开始、逐步加量；使用二甲双胍缓释片（格华止®XR）也可显著减少胃肠道不适。不能耐受二甲双胍普通片的患者换用二甲双胍缓释片后，可使总体胃肠道不良事件减少 70%，二甲双胍缓释片的降糖疗效与二甲双胍普通片相当，服用方法为一天一次，患者的依从性可达 96.6%。
4. 治疗费用：二甲双胍属于医保甲类药物，在品牌降糖药中，其日治疗费用最低，具有良好的经济学效益。
现场问题：
1. 心衰患者使用二甲双胍时是否有界限？
2. 糖尿病合并睡眠呼吸暂停综合征的患者使用二甲双胍有什么注意事项吗？
3. 二甲双胍和华法林同时使用时怎样调整剂量？会不会增加出血风险？
4. 长期使用二甲双胍是否会有副作用？
5. 是否有二甲双胍降低尿酸的循证医学证据？
