杨金奎教授:确认过「眼」「肾」,DR 和 DKD 关系非同寻常

2018-07-20 10:05 来源:丁香园 作者:
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糖尿病视网膜病变(DR)和糖尿病肾病(DKD)是糖尿病最常见的并发症,其不断的进展和恶化会使糖尿病患者致盲、致残、致死。DR 和 DKD 均属于微血管病症,两者究竟有何关系?让我们跟随杨金奎教授,了解两者背后的故事。

DR 和 DKD 有多常见?一组数据告诉你

一项纳入 1980-2008 年间 35 项研究的荟萃分析结果显示,全球 DR 的患病率为 35.4%。我国糖尿病患者中 DR 的患病率高达 24.7-37.5%,DR 是发达国家 20-74 岁成人新发失明最常见的原因,也是工作年龄人群的首位致盲性疾病。

ADVANCE 研究证实,在相同降糖、降压条件下,亚洲 T2DM 患者的总肾脏事件发生风险比经济发达地区高 73%。在我国糖尿病患者中,DKD 的患病率高达 20-40%,而且 DKD 在终末期肾病(ESRD)中占 16.4%,未来 DKD 可能会成为 ESRD 的首位病因。

DR 和 DKD 常相伴相生,且 DR 有助于 DKD 的诊断

58.64% 的进展性 DR 患者会同时合并慢性肾病。糖尿病患者随着尿白蛋白水平的增加,DR 患病率会明显增加。而随着 DR 病情的进展,患者出现白蛋白尿和严重肾病的比例也会逐渐增加。DR 患者的终末期肾病发病风险是无 DR 患者的 2.6 倍。两者关系不言而喻。

DR 合并大量白蛋白尿时,可高度怀疑伴有 DKD(阳性预测值 67%-100%),DR 不合并微量白蛋白尿时,则可排除 DKD 的可能(阴性预测值 100%)。《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版)》指出:DR 常与 DKD 同时伴发,DR 合并微量白蛋白尿可作为 DKD 的辅助诊断指标,DR 尿液特异性蛋白可能也有预测 DKD 进展的作用。

追根溯源,DR 和 DKD 的罪魁祸首竟是同一个

糖尿病微血管病变的发生机制是高血糖引起氧化应激反应,导致微血管渗漏,血管内皮生长因子(VEGF)促进了血管的增殖性改变,引发 DR 或 DKD。所以 DR 和 DKD 有相同的病理改变:氧化应激炎症引起微血管损伤,血管内皮功能出现障碍,进而导致基底膜增厚和血管渗漏。综上所述,多因素导致的微血管结构破坏促进了 DR 和 DKD 的发生发展。

及早筛查、使用血管保护药物可有效防控 DR 和 DKD

早期筛查非常重要!指南指出:T2DM 患者在确诊时应进行 DR 和 DKD 的筛查,且此后要定期检查。T2DM 患者每年一次眼底检查,可使失明风险降低 94.4%。ADVANCE 研究证实,白蛋白尿是糖尿病患者肾脏和心血管疾病的独立危险因素。荟萃分析显示,通过积极干预降低白蛋白尿,ESRD 风险可显著降低。

DR 和 DKD 的治疗原则是,一旦诊断,就要启动保护微血管治疗。指南及共识均推荐 DR 和 DKD 患者使用羟苯磺酸钙来保护微血管、改善微循环。2017 中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护药中首推羟苯磺酸钙。羟苯磺酸钙的血管保护机制主要为抗氧化作用及抗 VEGF 作用,它可改善 DR 患者的眼底病变,延缓疾病进展,还可显著降低 DKD 患者的白蛋白尿,是糖尿病微血管病变患者的血管保护剂。

小结:DR 和 DKD 是常见的糖尿病微血管并发症,两者常同时伴发,且具有相同的微循环发病机制。DR 和 DKD 在 T2DM 确诊时就应进行首次筛查,随后定期检查。DR 和 DKD 一旦诊断,应启动保护微血管治疗,指南建议使用羟苯磺酸钙。

现场问题:

1. 对于增殖性 DR,是否能继续使用导升明®

2. 对于已经行激光治疗的 DR 患者,导升明®是否有辅助治疗效果?

3. 患者使用导升明®治疗 24 个月以后,是否还需要继续服用?如果需要服用的话应怎样服用?

4. DR 进展多年,用导升明®进行治疗的话,需要服用多久?

5. 导升明®可以用于 DKD 3 期吗?对于尿白蛋白的减少有无益处?

6. 导升明®是否有禁忌症?脑出血及其他出血性疾病的急性期是否可以使用?

7. 急性出血期的 DR 患者,是否需要停用导升明®

8. 玻璃体切除术后多久可以使用导升明®

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编辑: 孔宇森

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