姜辉教授：谈迟发性性腺功能减退症的诊断和治疗
编者按：随着中国社会人口老龄化进程的加快，由此导致的更年期健康状况已成为一个重大的公共卫生问题。目前我国约有1.5～2亿年龄大于50岁以上男性，其中相当一部分存在各种更年期健康问题。正值2013年8月3日国际男人节来临之际，丁香园特邀了北京大学第三医院男科中心主任、中华医学会男科学分会候任主任委员姜辉教授作为访谈嘉宾，与公众和医生就“迟发性性腺功能减退症（LOH）”（俗称“男性更年期综合征”）分享相关知识，以期加强医生和公众对LOH的认知和理解、规范临床医生对“迟发性性腺功能减退症（LOH）”的诊断和治疗。
丁香园：姜教授，您好！感谢您接受丁香园的采访！我们知道，每年的8月3日是国际男人节，现在越来越多的人开始关注男性健康，其中一个有意思的话题是关于迟发性性腺功能减退症，俗称男性更年期综合征，能否请您先简单介绍一下什么叫迟发性性腺功能减退症？
姜辉教授：你这个词用得好而且准确，最初迟发性性腺功能减退症叫男性更年期。上世纪40年代国外的一位教授发现男性50岁以后就会逐渐出现一些类似女性更年期的症状，比如脾气暴躁、容易出汗、乏力、性欲下降、运动协调能力差、注意力不集中、记忆力差等等，所以他当时将这个疾病命名为“男性更年期”。但是有些专家不同意，认为这个疾病应该和女性的“绝经”相对应，称之为“绝雄”。国际上的一些组织认为“男性更年期”不好听也不科学，就对中老年男性做了一些研究和分析，发现他们和更年期女性不完全一样，他们身体内的雄激素还是存在的，只是有部分缺乏，所以有人提倡称之为“雄激素部分缺乏”或者直接叫“雄激素缺乏”。
20世纪末期，国际老年男性健康协会将这个疾病统一命名为“迟发性性腺功能减退症”，英文为Late-onset hypogonadism （LOH），这个叫法比较科学，因为性腺功能减退有原发的，比如先天性性腺发育不好导致雄激素缺乏，也有后天的，就是原先是正常的，后来因为各种原因造成的雄激素下降，所以叫迟发性的，它也是性腺功能减退的一种。
现在各种叫法都有，但是逐渐统一为迟发性性腺功能减退症，它是指我们身体内的雄激素逐渐缺乏和下降而造成中老年男性出现的一些临床症候群，比如性欲下降、乏力多汗、脾气暴躁等等。它是男性增龄的疾病，与雄激素部分缺乏有关，可能有些人没有症状，一旦出现症状就叫迟发性性腺功能减退症（LOH）。
丁香园：目前我国LOH的发病情况如何？哪些人群是目前LOH的高发人群？
姜辉教授：因为这个疾病还没有被大家广泛认识，所以现在很多泌尿科医生以及媒体都不知道它的发病率，其实它的发病率还是挺高的。国外做过研究，在国外全科医生的门诊中，男性雄激素缺乏的比例在40岁以上的人群中是39%。我们国家在2003年做过北京、上海、广州、南京等四个城市关于雄激素缺乏的调查，其比例分别为40岁以后是3%，50岁以后是20%，70岁以后是33%。在2011年，我们国家计生委在河北做了一个抽样调查，根据测定的血雄激素水平发现，40岁以上人群中雄激素缺乏的比例大约是38%，这和国际上的39%基本相似。
所以总体来说，在我们国家中老年男性人群中雄激素缺乏的比例还是挺高的，而且雄激素缺乏还因人而异，比如有高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征等慢性病的人群雄激素缺乏的比例达到40%以上。所以国际糖尿病协会、国际艾滋病协会都把糖尿病病人和艾滋病病人列为常规需要补充雄激素的，因为这部分人发生雄激素缺乏的比例很高。我们国家有将近2亿的老年人，其中男性占一半，所以遭受雄激素缺乏痛苦的人群还是很多的。
丁香园：目前，我国关于男性迟发性性腺功能减退症（LOH）的相关治疗指南主要有哪几部？这些指南在临床一线的推广状况如何？
姜辉教授：我们先来谈谈雄激素缺乏带来的危害，雄激素缺乏以后会造成人体出现一些症状，比如性欲减退、脾气暴躁、注意力下降、抑郁、易疲劳、乏力出汗、心慌等等，以前大家觉得这并不影响人的寿命，故没有引起足够重视。美国10年前做了关于老年增龄的研究 ，观察了退伍老兵10年的寿命，将其分为3组：1组为雄激素水平正常，1组为雄激素轻度缺乏，另1组为雄激素重度缺乏，发现这3组人的寿命并不一样，雄激素水平正常的人的寿命远远高于雄激素重度缺乏的人群，这个研究将雄激素和人的寿命联系起来，轰动了全世界。
国外还做了10年死亡风险的评估，在高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征这些人群中发现雄激素正常的人比雄激素低的人寿命要长，雄激素低的人比雄激素正常的人死亡风险增加30%以上。雄激素缺乏这个因素会使人的死亡风险增加30%，这足够引起人们重视，所以从此以后推动了雄激素缺乏的研究。现在国际上会经常开展关于雄激素缺乏的专题讨论以及治疗药物的研发。
我们国家在这个领域进步得比较慢，特别是治疗手段比国外贫乏，所以影响了我们在这个领域的开展，因为一个新药的研发、一个治疗手段的诞生会推动这个学科很大的进步。但是中华医学会男科学分会多年来也致力于这项工作，2007年我们男科学分会就出版了男性疾病的诊疗指南，其中包含了雄激素缺乏的诊疗指南，基本上把雄激素缺乏的知识都介绍了，包括疾病的原因、发病率、诊断、治疗、治疗等等，我们也做了推广。我们在这方面比国外进步慢，做的研究也不多，可能在这方面的推广做得也没有国外好，但是在2010年我们男科学分会又出版了《男性性腺功能减退症诊疗手册》，这个手册比指南更详细地介绍了雄激素缺乏，包括青少年的雄激素缺乏、中年人的雄激素缺乏、老年人的雄激素缺乏等等。目前在默沙东公司的帮助和支持下，我们在全国范围内开展了对指南的推广，进行雄激素缺乏研究进展的学习。
但总体来说，我觉得还不够，因为在老百姓中使用雄激素的比例能明显反映出学科进步的快慢。在美国每100万人中使用雄激素的比例达到128，在我们国家只有16，相差8倍。从2007年开始，全球雄激素使用量每年增长23%，我们国家这么多中老年男性，雄激素使用在全球只占0.35%。所以我估计未来10年在雄激素的使用、推广以及研究领域，我们国家还有很长的路要走，但是我相信发展会很快的。
丁香园：目前LOH在诊疗过程中面临的主要问题有哪些？高发人群对于LOH的认识程度如何？
姜辉教授：有人在中老年男性人群中做过调查，大约22%的人可能听说过雄激素缺乏，但知道雄激素缺乏的症状的人不到2%。在医生中也做过调查，大约15%的医生知道这个疾病，但不知道怎么治疗。所以我总结目前LOH在诊疗过程中面临的主要问题有三条：第一，病人认识不足，他不知道这是什么疾病，比如出现出汗症状，身体虚弱、甲亢等等都会出汗，他不会认为是雄激素缺乏导致的；第二，医务人员认识不足，内分泌科、泌尿科医生对这个疾病认识得不充分；第三，媒体宣教不足，大家更多去关注慢性疾病、性功能这些吸引眼球的问题，实际上媒体在健康教育方面是很重要的。美国医学会调查发现，在雄激素缺乏的健康教育普及前后，雄激素的使用量增长了8倍。
迟发性性腺功能减退症这几年在国际上才逐渐被认识和重视，我们国家起步又晚，所以我希望媒体有机会就多宣传这方面的知识，让我们的医生和患者多了解这个疾病。我们男科学分会也打算明年在社会力量的帮助下对雄激素缺乏这方面做一些宣讲和指南的推广以及学习班的普及。
丁香园：我们注意到丁香园医学网站上有很多一线医生热衷于“LOH”的相关讨论，但是对于LOH的标准诊治和鉴别诊断还缺乏了解，您能否给予一些指点？
姜辉教授：刚才我提到这个疾病到各个科的诊断是不一样的，每个人的症状也不一样，所以需要医生在临床上掌握雄激素缺乏的诊断指征以及治疗。根据疾病的定义，诊断有三种：第一，雄激素缺乏，血雄激素低于正常值。总睾酮分为游离睾酮和结合睾酮，40岁以后或者45岁以后男性的总睾酮会下降1%到2%，游离睾酮是发挥作用的雄激素，40岁以后游离睾酮每年下降2%到3%，比总睾酮下降得更快。所以对于总睾酮不低但是有症状的病人还需要检查游离睾酮，游离睾酮更重要。第二，病人出现症状，症状可以分为三个方面：心血管方面的，比如心慌乏力；体能方面的，比如多汗、肌肉减少、脂肪增多等；性功能方面的，比如晨勃减少和性欲减退等，出现症状后就需要治疗。第三，雄激素缺乏而且病人出现症状，给予睾酮试验性治疗2—3月后有效，那么诊断就会更完美。
LOH需要和很多疾病鉴别，比如精神系统的疾病，病人出现脾气古怪、疑心重等，但是精神疾病会有很长的病史，而且都有诱因。另外要和性功能障碍鉴别，很多病人是因为发现性功能下降才引起注意，雄激素缺乏本身就可引起性功能障碍。这个疾病有年龄的因素，而且有雄激素缺乏的症状，一般比较好诊断。
丁香园：如果患者在LOH诊断依据不充分但高度可疑时，是否能进行试探性的雄激素补充治疗？需要注意哪些问题？
姜辉教授：目前很多疾病的诊断都使用量表，雄激素缺乏症也有量表，比较常用的是ADAM量表（即中老年男性雄激素缺乏调查表）和AMS量表（增龄男性症状评分量表），这两个量表在国内都在使用，给病人进行筛查时用ADAM量表，因为它的敏感性高，而AMS量表特异性高，可以用于治疗后的随访。这两个量表可以帮助病人诊断，在诊断依据不充分的时候可以测血雄激素，如果出现雄激素低下并且病人有症状，可以使用雄激素治疗。但有些人有症状，而雄激素缺乏不是很厉害或者雄激素在正常水平下限，这是因为每个人对雄激素的敏感性不一样。虽然有人雄激素正常，但他对雄激素的敏感性低，所以相对来说也是雄激素缺乏。
所以病人如果有症状，可以在安全范围内试探性的给予雄激素治疗，但是要除外雄激素使用的风险，比如前列腺中度以上的肥大、PSA（前列腺特异抗原）大于3 ug/L 、前列腺癌等，前列腺增生要在治疗后症状改善的前提下再使用这些药物；使用的时候要定期随访，在医生指导下安全的使用，而且医生要对前列腺癌、前列腺增生、PSA的风险做好防范，谨慎使用雄激素，密切观察。但是一般情况下相对比较安全，因为是体内雄激素缺乏，给予小剂量的补充，是没有危害的。如果病人有症状而雄激素不是很低的情况下也可以试探性的使用雄激素进行补充治疗，但是要监测病人的其他情况。
丁香园：雄激素治疗的远期疗效怎么样，是否需要监测一些特异性指标？对心血管系统的风险要做怎样的评估？
姜辉教授：雄激素治疗是小剂量的补充，因为体内缺乏，所以相对来说是安全的。而且经过国际上二三十年的研究发现，小剂量雄激素治疗无论对前列腺肥大还是前列腺癌相对是安全的，但是也有禁忌，比如PSA高、前列腺中度以上肥大、血液粘稠、红细胞增多症的病人、睡眠呼吸暂停的病人要慎用，需要在医生的指导下使用。从长期来说，病人经过一段时间的治疗，症状会改善，如果没有特殊需求就可以不再使用；如果因为雄激素缺乏造成性功能下降以及症状的持续出现，这部分病人还是要长期使用的，但是要定期测定血清雄激素是否增高、效果如何以及PSA浓度，可以半年做一个前列腺B超，三个月到半年检测PSA等等。目前还没有发现雄激素对心血管有明显的风险，因为是小剂量。
丁香园：据我们了解，中国人群的男性迟发性性腺功能减退症（LOH）筛查阳性率、雄激素水平低下率、临床患病率在不同研究文献里有不同报道，根据您的观察，这方面的实际情况如何？在临床上如何避免漏诊和误诊的出现？
姜辉教授：毕竟这个疾病的研究和进展与国际相比有差别，我们还是要努力去推广。ADAM量表因为敏感性达到80%以上，可以对人群进行比较容易的筛查，但是它特异性低，只有50%。而AMS量表敏感性低，但是特异性高，可以作为随访使用。调查显示，我国雄激素缺乏的比例是38%左右，和国际上基本相似。但是在我们国家雄激素缺乏的病人就诊率很低，因为很多人不知道这个疾病，就算知道也觉得无所谓，另外也存在就医不方便、对疾病的危害认识不足等问题。随着我们大家共同的努力、科技的进步、经济水平的改善，我相信会有越来越多的病人得到治疗，从而改善生活质量和提高幸福指数。
丁香园：相比其他学科，男科学比较少进入公众视野。8月3日是一年一度的男人节，请问姜教授对此有什么特别的寄语？
姜辉教授：我们国家对性健康的教育管得比国外严，媒体、杂志、报纸或多或少会提及这方面的健康教育，但是电视上谈“性”就比较忌讳。实际上性是生活的一部分，古人云：“食色性也”，夫妻性生活和谐，家庭的和谐程度也会明显提高。而性健康是人体整体健康的一部分，性健康会使身体健康提高12%。所以我们的媒体、政府、医生以及患者应该大大方方谈这个问题，不要谈性色变，越羞于谈及，越不利于这个学科的发展。就像我们现在开展青少年性健康教育，因为很多孩子被性骚扰、被猥亵都不懂，所以我觉得这方面应该大力去宣传。
男性在某种程度上比女性被关注得更少，女性一辈子去看病比男性多30%，女性的寿命比男性长6-8岁，所以男性更应该关注自己。值此8月3日男人节，我提倡的口号是：关注男性健康，我们共同的责任。“我们”是指政府、媒体、医务人员、百姓、药厂等。大家的共同关注和推动会使男性健康逐渐走上正轨。
丁香园：好的，再次感谢姜教授接受我们的采访！祝您工作顺利！
