糖尿病治疗药物众多，如果要从中评选出目前临床应用最广泛、疗效证据最充分、卫生经济学效益最高的单药，二甲双胍是当之无愧的冠军。
作为问世数十年的经典老药，二甲双胍历经坎坷，从一度在退市边缘挣扎，到如今终成正果、成为抗击 2 型糖尿病（以下简称糖尿病）的核心药物。
越来越多的循证医学证据奠定了二甲双胍在糖尿病治疗领域的王者地位。
面对如此重要的药物，每位糖尿病患者都有必要充分了解，以下就让我们来一起学习。
二甲双胍贯穿糖尿病治疗的时间线
糖尿病的预防
步入中老年、体型超重或肥胖、直系亲属中有糖尿病患者、长期缺乏体力运动...... 这些都是诱发糖尿病的风险因素。
对于糖尿病高危人群，应首先调整生活方式，养成良好的饮食、运动习惯。
如果效果不明显，血糖仍然逐步升高，达到「糖尿病前期」状态，可以使用二甲双胍来延缓和预防糖尿病的进展。
糖尿病的起始治疗
二甲双胍在降糖药物中地位超然，是糖尿病患者的首选药物。
目前认为，一旦确诊糖尿病，除非存在使用禁忌或药物不耐受，都应该首先选择二甲双胍进行治疗。
糖尿病的长期治疗
在国内外相关指南、共识中，二甲双胍被定位于糖尿病治疗的首选和全程药物。
这意味着，如果二甲双胍单药疗效欠佳，并不建议换药，而应加用其他降糖药继续治疗。
换言之，二甲双胍贯穿了糖尿病治疗的始终。
二甲双胍的正确使用
剂量
二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应，而目前临床使用剂量普遍偏低。
一般而言，推荐最佳有效剂量是每天 2000 毫克、最大不超过 2550 毫克。
为了预防胃肠不适等副作用发生，建议小剂量起始，逐渐增加到合适加量。
剂型
大家可能会注意到，同为「二甲双胍」，却长相迥异。原因在于药物有普通制剂、肠溶制剂、缓释制剂等多种剂型。
与普通片在胃内迅速崩解相比，肠溶制剂进入肠道后才开始溶出，缓释制剂则在胃肠道缓慢、持续溶出。
虽然不同剂型之间并不存在显著疗效差异，但缓释和肠溶制剂能明显减少药物的胃肠道副作用。
二甲双胍作用范围广阔
糖尿病
二甲双胍能够抑制肝脏合成输出葡萄糖、改善胰岛素敏感性、减少肠道葡萄糖吸收，从而发挥降糖作用。
不仅能单打独斗，二甲双胍还可以与其他各种降糖药物联用，协同发挥控糖作用。
甚至对于必须使用胰岛素的「1 型糖尿病」患者，也可以通过使用二甲双胍来减少胰岛素用量，更好地维持体重和血脂水平。
超重和肥胖
二甲双胍能够抑制食欲、改善高胰岛素血症、增加瘦素敏感性，有助减轻体重，特别适用于合并超重和肥胖的糖尿病患者。
但目前并不推荐使用二甲双胍来治疗血糖正常的单纯性肥胖。
脂代谢紊乱
二甲双胍能够降低糖尿病患者的血浆甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平，减轻肝脏脂肪变性，对血脂紊乱和脂肪肝具有改善效果。
多囊卵巢综合症（PCOS）
二甲双胍可以改善 PCOS 患者的多毛症状、促使月经规律、诱导排卵。国外相关指南已将二甲双胍列为青少年 PCOS 患者单药或联合治疗的一线用药。
心血管保护
与其他降糖药物相比，使用二甲双胍的患者发生心血管事件的风险明显降低。
这可能归功于二甲双胍改善糖脂代谢、控制体重、减轻胰岛素抵抗的全方位作用，全面降低了心血管疾病的风险因素。
二甲双胍在特殊状态下的应用
老年人
使用二甲双胍没有年龄限制，但对于 65 岁以上患者，建议每隔 3-6 月监测肾功能。
儿童
由于缺乏充分证据支持，暂不推荐二甲双胍用于 10 岁以下儿童。
孕妇
二甲双胍属于妊娠期用药分级中的 B 类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。
但我国药监部门尚未批准将二甲双胍应用于妊娠糖尿病孕妇。
肝功能不全
二甲双胍不经过肝脏代谢，不存在肝毒性。只是在血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全时才需要避免使用。转氨酶轻度偏高时应对肝功能进行密切监测。
肾功能不全
二甲双胍本身对肾功能没有影响，临床上见到蛋白尿就停用二甲双胍的做法是没有依据的。
建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR ≥ 60 时无需减量、45-60 之间需减量、小于 45 时禁用。
造影检查
为防止肾脏短期负荷过重、避免二甲双胍蓄积，既往曾要求在使用造影剂前暂停二甲双胍。
新的观点认为，造影前 2 天停用二甲双胍仅适用于肾功能异常患者；对于肾功能正常的糖尿病患者，造影前无需停药，但建议在造影检查后停药 2-3 天，复查肾功能正常后再继续用药。
二甲双胍的使用禁忌
任何药物都有适应证和禁忌证，以下情况不能使用二甲双胍：
中重度肾功能不全（eGFR <45）
缺氧性疾病
严重感染和外伤、外科大手术、临床低血压等
已知对盐酸二甲双胍过敏者
急、慢性代谢性酸中毒
酗酒者
接受血管内注射碘化造影剂者（暂停）
维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者
结语
疗效确切、证据充分、价格低廉，二甲双胍凭借诸多优点，终于在糖尿病治疗领域加冕称王，也留给我们不少疑问。
有了「王」，谁是与其最配搭的「后」？
觊觎王位者众，最终谁又能取而代之？
回答这些问题，不是某个「专家」能说了算，还需要开展大量设计周密的医学研究，才能为患者制定更可靠、更科学的用药指导。
作者 | 张征
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