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老年 2 型糖尿病（T2DM）患者具有胰岛β细胞功能衰退、餐后高血糖及血糖波动明显、低血糖风险高、脏器功能减退和用药复杂等临床特点，因此应选择针对病理生理缺陷的降糖药物，改善餐后高血糖，减少血糖波动，并注重药物安全性。
T2DM 的主要发病机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，而胰岛素促泌剂是针对核心病理生理缺陷，通过促进胰岛素分泌来达到降糖目的。2013 年中国 2 型糖尿病防治指南推荐，胰岛素促泌剂是一线备选、二线主要联合药物。
胰岛素促泌剂的分子构效演变是从磺脲类到真正的格列奈类，格列奈类药物与受体的结合和解离更快，作用时间短。在格列奈类药物中，格列本脲为晚相促泌，瑞格列奈为早相促泌但有拖尾，米格列奈为早相促泌无拖尾，符合胰岛素分泌的生理模式。有临床研究证实，米格列奈可显著降低 T2DM 患者的餐后血糖，降低糖化血红蛋白（HbA1c）达 1.11%，米格列奈与瑞格列奈的降糖疗效相似，但米格列奈更显著改善血糖波动。
米格列奈不依赖 P450 酶系代谢，所以药物相互作用风险少，而瑞格列奈经肝 P450 酶系代谢，易致药物相互作用而血药蓄积。多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，格列吡嗪、瑞格列奈的低血糖风险高于安慰剂，而米格列奈的低血糖风险与安慰剂相近；日本多中心、前瞻性研究发现，米格列奈治疗老年 T2DM 患者（≥ 65 岁）的低血糖发生率与＜65 岁人群无明显差异。
米格列奈与其他口服降糖药相比，在治疗慢性肾脏病（CKD）或低血糖风险高的 T2DM 患者中优势显著，可作为老年人的最佳促泌剂选择。米格列奈在 CKD3 期、4 期或肾移植患者中应用无需调整剂量，在透析患者中应用从低剂量起始（餐前 5 mg）。米格列奈服用方便，一天三次，吃饭吃药（餐前 5 分钟内口服），可根据治疗效果调整剂量。
综上所述，米格列奈（快如妥®）可有效恢复早相胰岛素分泌，快起快落，纠正老年人的病理生理改变；米格列奈降糖疗效与瑞格列奈相似，可显著改善血糖波动，帮助老年患者的血糖水平平稳达标；米格列奈的低血糖发生率低于瑞格列奈，药物相互作用风险少，是老年 T2DM 患者的首选促泌剂。
现场问题：
1. 米格列奈与其他格列奈类药物相比更适合哪些人群？
2. 米格列奈的最高使用剂量是多少？老年人怎么使用？
3. 格列奈类药物的心血管风险如何？糖尿病合并心梗的患者可以使用吗？
4. 快如妥®对空腹血糖的控制是否有作用？
5. 在老年人群中应用米格列奈有哪些注意事项？
6. 快如妥®会影响肾功能吗？
7. 快如妥®是否对心血管有保护作用？
8. 肝功能不全、肝功能损伤的患者可以使用快如妥®吗？
9. 快如妥®的服用时间是什么？
10. 快如妥®的代谢途径安全吗？
11. 有酒精依赖的患者应用米格列奈应注意什么？
12. 米格列奈随餐服用，对于三餐不规律的患者也适用吗？两餐间隔多长时间比较合适？
