2017 年已然过去，在去年年尾 11.26 举办的第五届阿斯利康心血管高峰论坛上，心血管及内分泌领域大咖云集，高朋满座，共话学界最新动态，传递诊疗观点。现在就将这份满满的干货总结于此，2018 你一定用得上！
立足新指南，共话抗血小板治疗新知
会上，郭志刚教授对 2017ESC 年会发布的双联抗血小板治疗（DAPT）指南进行了权威解读，包括药物选择、转换及制定 DAPT 疗程的策略。陈韵岱教授也就把控出血与缺血风险进行了精彩分享，让我们一睹重点内容吧。
新型 P2Y12 受体抑制剂——ACS 患者 DAPT 方案优选，PCI 前应用推荐升级
指南 IB 类推荐，ACS 患者无论初始治疗策略如何，除非存在禁忌证，推荐在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg，每天两次）；已应用氯吡格雷的 ACS 患者，除非禁忌证，推荐入院后尽早转换成替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，不论氯吡格雷应用时间及是否应用负荷剂量）。
在 PLATO 研究中，ACS 患者使用替格瑞洛 90 mg 治疗 12 个月的相对死亡风险较氯吡格雷显著降低 21%（P = 0.001），且替格瑞洛组中近 50% 患者曾接受氯吡格雷预治疗，此因素并未影响 DAPT 的疗效及安全性【1】。
对于耐受 DAPT 且无出血并发症的有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，与氯吡格雷或普拉格雷相比，更倾向>12 个月的阿司匹林联合 60 mg bid 替格瑞洛；既往有心梗病史的高缺血风险，可以耐受 DAPT 治疗且无出血并发症仅接受药物保守治疗的患者，可以考虑在阿司匹林基础上应用替格瑞洛 60 mg bid，时程 12-36 个月（IIb 类推荐）。
另外原 II 类推荐中，对于冠脉解剖已知并决定行 PCI 的患者及 STEMI 患者进行 P2Y12 抑制剂预治疗已提升为 I 类，提前了 P2Y12 抑制剂的干预时机【1,2】。
平衡缺血/出血获益风险，实施个体化 DAPT 策略
ACS 的治疗核心是在降低心血管事件风险的同时，不增加大出血。2014ACC 一项关于新型抗血小板药物的荟萃分析（12 项 RCT，n = 36037）示【3】，P2Y12 受体抑制剂的净获益高（即 MACE 风险的降低超越主要出血风险，OR 10.30，P<0.00001）。
2017Bayesian 网络的荟萃分析（9 项 RCT，n = 106288）示【4】，对于 ACS 患者，在常用 3 种 P2Y12 受体抑制剂中，替格瑞洛降低 MACE、CV 死亡、全因死亡及再发 MI 的累积排序概率曲线下面积（SUCRA）值最高，代表了最佳治疗概率为最高。同时有研究示【5】【6】，不合理停药会导致缺血事件的发生。
新版指南强调针对个体情况，如 PCI 后的稳定性冠心病患者、ACS 患者，药物治疗的 ACS 患者，需接受心脏外科手术的患者及口服抗凝治疗的患者来推荐不同方案，且期间出现活动性出血后，应重新调整并动态评估 DAPT 用药种类及时长。
可应用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分来制定 DAPT 的疗程，如 1 年随访期间指示住院事件后的新发心血管事件、无出血并发症、无贫血等。对于轻微出血、小出血，应持续 DAPT 治疗；中度出血应考虑缩短疗程并换用低效能 P2Y12 抑制剂，尤其再次出血的患者；而严重出血与危及生命的出血时，根据情况停用抗栓药物，一旦出血停止后仍需再次评估。而联用质子泵抑制剂（PPI）降低 DAPT 治疗中消化道出血的风险在指南中也更新为 I 类，体现了平衡缺血与出血风险的观念提升。
积极控制危险因素，全程守护心血管疾病患者
本次会议上，陶军教授、彭道泉教授、史旭波教授及李小英教授，就心血管危险因素相关的控制治疗给出了强有力证据支持的观点，对相关指标及研究进展进行了精彩讲解。
早期应用β受体阻滞剂，延缓心衰发生进展
心衰是心脏病疾病的终末状态，而死亡率却接近恶性肿瘤，因此应早期预防和干预。交感神经激活贯穿了心血管事件的全程，β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，在高血压和冠心病阶段使用倍阻剂都可以降低心衰发生的风险。
新的研究【7】亦发现肌细胞增强因子 2（MEF2）介导了心力衰竭的心脏重塑，也是β-肾上腺素能信号传导的靶标，而β受体阻滞剂能够大幅逆转心衰中 MEF2 基因的病理性表达特征。
2016 ESC 心衰指南中推荐无症状性左室收缩功能不全和伴心梗病史患者，使用β受体阻滞剂预防及延缓心衰发生；荟萃分析示【8】，β受体阻滞剂可显著降低射血分数降低的心衰患者的全因死亡率，而对射血分数保留的心衰患者来讲，荟萃分析【9】提示在「金三角」药物中，仅β受体阻滞剂可以显著降低患者全因死亡风险。因此，无论是射血分数降低还是保留的患者，都可积极使用β受体阻滞剂。
LDL-C 降幅，降脂获益之核心
LDL-C 是血脂管理的关键靶标，大量研究证据一致表明，随着 LDL-C 的下降，心血管事件的风险也随之下降，两者之间呈线性关系。从 2004 年针对 ACS 患者的 PROVE-IT【10】研究将 LDL-C 目标值设置为 62 mg/dl，至最新 2017 年针对高危 CVD 患者的 FOURIER 研究【11】将目标值设在 30 mg/dl，都证明降低 LDL-C 可有效减少心血管事件，甚至达到极低水平 (<19 mg/dl)，也未增加不良事件的发生率【12】。
LDL-C 的下降受他汀强度、基线 LDL-C 水平和个体反应的影响，LDL-C 的降幅决定了终点事件风险的降低程度，因此要同时评估降低的绝对值及降幅是否达到目标。2016 年欧洲血脂指南推荐，对于有明确的心血管疾病、合并靶器官受损的糖尿病、中重度慢性肾病或 10 年致命性心血管风险 SCORE 评分 ≥ 10% 的极高危患者，基线 LDL-C 若在 1.8-3.5 mmol/L 范围，即使达到了常规目标值 1.8 mmol/L，还需要达到 50% 降幅的目标。
VOYAGER 荟萃分析（37 项研究，n = 25075）【13】示，对于心血管高危患者，在 10 mg、20 mg、40 mg、80 mg 阿托伐他汀组，20 mg、40 mg、80 mg 辛伐他汀组，及 10 mg、20 mg 瑞舒伐他汀组中，瑞舒伐他汀 20 mg 组的 LDL-C 达标率最高。最后专家也指出，选择他汀类药物时要兼顾安全性与疗效。
糖尿病患者管理：迈入「心时代」
糖尿病患者的心血管危险因素通常控制不佳，除去高血糖带来的血管损伤，强化降糖导致的低血糖甚至也会增加心血管不良事件。自罗格列酮事件后，美国 FDA 要求降糖药物在二/三期试验时必须加入心血管危险因素观察，而长达 13 年的 Steno-2 研究【14】证实，进行饮食运动、控糖、降压、调脂及抗血小板治疗的多因素干预组心血管结局具有显著优势，因此综合强化治疗非常有必要。
新型降糖药物中，GLP-1RA 的利拉鲁肽和索马鲁肽可降低心血管风险，SGLT-2 抑制剂可能使心血管获益。大庆研究【15】证明，预防糖尿病可有效降低其引起的心脑血管事件与死亡风险，关注降糖药物的心血管获益是慢病综合管理的重要一环。
小结
「全程守护，从心开始」，阿斯利康组织的这场学术峰会理念，也正是目前心血管领域疾病控制与管理的核心思想。愿新的一年中，这些前沿的研究成果与诊疗理念，为医学工作者们打开更广阔的大门。
Reference:
1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
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7. Tobin SW, et al. Sci Rep. 2017 Jun 30;7(1):4476.
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9. Zheng SL, et al. Heart. 2017 Aug 5. pii: heartjnl-2017-311652.
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11. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017 Mar 17.
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13. Karlson BW, et al. Atherosclerosis 2013;228:265-269
14.N Engl J Med 2008;358:580-91
15.Diabetes Care 1997;20(4):537
（CN-8381，有效期至 2018-5-10）
