随着 2 型糖尿病（T2DM）发病率逐年上升，我国糖尿病防控形势甚为严峻。在 T2DM 病情的不断进展中，大多数患者需要通过联合用药才能使血糖控制达标，且 T2DM 患者大多为中老年人，常合并心血管疾病、感染等其他疾病。也就是说，T2DM 患者联合用药不仅仅限于降糖药物之间，也包括降压药、调脂药、抗血小板药，甚至抗生素等其他药物。因此，临床医生在控糖的同时，对药物之间的相互作用也需引起重视。我们今天就来谈谈降糖药物与其他药物相互作用的那些事儿。
药物相互作用的危害不容小觑
药物相互作用（drug-drug interaction，DDI）是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，某一种药物作用的大小、持续时间甚至作用性质受到其他药物或化学物质的影响而发生明显改变或产生药物不良反应的现象 1。随着使用药物种类的增加，DDI 发生率也相应增加，例如同时服用 2-5 种药物时，DDI 发生率约为 4%；同时服用 6-10 种药物时，发生率则高达 20%2。目前临床常用的降糖药物种类较多，这些药物在体内的代谢途径各不相同，作用机制也有所差别，在与其他药物联用时会引起各具特点的相互作用。
根据对治疗作用的影响，DDI 可分为有益的和有害的。若使治疗作用适度增强或不良反应减轻，则为有益，反之为有害的相互作用 3，例如曾有报道降糖药物与喹诺酮类抗生素联用时导致低血糖事件发生 4。
此外，临床还需特别注意那些容易发生 DDI 的高危人群，例如需长期应用药物维持治疗的患者（心律失常、癫痫）、脏器功能不全或衰竭的患者（肝肾功能不全、充血性心力衰竭），或患多种慢病的老年患者 2。
从 DDI 的角度看降糖药物的选择——AGI 类总体安全性良好
作为众多指南推荐为降低餐后血糖的一线药物——α-糖苷酶抑制剂（AGI），其化学结构与寡糖相似，可竞争性抑制α-葡萄糖苷酶。目前广泛使用的 AGI 类降糖药物主要包括阿卡波糖、伏格列波糖及米格列醇。
由于 AGI 类药物不会被广泛代谢，因此不会发生显著的药物相互作用 5（表 1），尤其与磺脲类药物（SU）相比（因为多数 SU 在肝脏经 CYP2C9 代谢，任何影响 SU 药代动力学特征的药物都有可能与其发生 DDI3）。AGI 与其他药物联用时发生的常见不良反应主要是胃肠道副反应，包括腹胀、腹痛、腹泻、排气增多等 6-11，而这些不良反应也是其他降糖药物所常见的。
表 1. 降糖药物的药物相互作用
另外，美国 AACE 共识中列出了各类降糖药物的不良反应，在这些降糖药物中，AGI 不增加体重、对肾功能和心血管均无不良影响，总体安全性良好 12。
伏格列波糖——AGI 中的优选
尽管 AGI 类总体安全性良好，但是不同药物间亦存在细微差异。
有报道提示，阿卡波糖可能会吸附地高辛，从而影响其吸收，降低血药浓度 13；也有研究发现阿卡波糖可增加华法林的作用，虽然具体机制不明确，但仍需监测凝血酶原国际标准化比值（INR），需随时关注患者病情变化 14。另外，阿卡波糖与阿司匹林联用可能导致低血糖；与利尿剂、钙通道阻滞剂联用则可导致高血糖进一步恶化 15。
而 AGI 另一代表药物——伏格列波糖，除了对α-糖苷酶选择性高，疗效优，胃肠道不良反应发生率低，还具有一个突出的优点，即不吸收入血，不经肝肾代谢，在血循环、肝代谢和肝肾等排泄途径上对途经这些循环与代谢的药物发生 DDI 的可能性大大减小，因此即使是肾功能不全的患者，无需担心药物蓄积的问题。有研究提示伏格列波糖与地高辛及华法林联用不良反应小，安全性较高 16-17。如表 2 所示，伏格列波糖与造影剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板药、利尿剂、他汀类和钙通道阻滞剂等心内科和老年科常用药物均不存在 DDI。
表 2. 常用降糖药物相互作用比较
× 存在药物相互作用； √ 不存在药物相互作用
小结
作为临床专科医师，面对 T2DM 患者应综合评估病情，制定有效的风险管理方案，根据患者具体情况，合理、个体化使用药物，药物联用时必须考虑 DDI 的问题，避免严重的药物不良反应，尤其在老年 T2DM 合并心血管疾病时更要慎重考虑。在选择降糖药物上必要时优选 DDI 较小的伏格列波糖，以便为患者带来更多获益。
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