ADA 2018指南:2 型糖尿病的药物治疗

2017-12-13 18:24 来源:医学指南学习 作者:
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美国糖尿病学会:糖尿病治疗指南(2018)指南选读

2 型糖尿病的药物治疗

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第一部分 指南建议

如果没有使用二甲双胍的反指征且患者能够耐受其治疗,二甲双胍为 2 型糖尿病治疗起始的最优选择。A

长期使用二甲双胍可能导致维生素 B12 缺乏,对于接受二甲双胍治疗的患者,特别是贫血或周围神经病的患者,建议定期监测维生素 B12 水平。B

对于新诊断的 2 型糖尿病患者,如果有 明显的高血糖症状和/或 A1c ≥ 10%和/或 血糖 ≥ 16.7 mmol/L,建议起始胰岛素治疗(单用或与其他药物联用)。E

对于新诊断的 2 型糖尿病患者,如果 A1c ≥ 9%,建议起始二联药物治疗。E

对于 不合并动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的患者,若单药或二联药物治疗以后三月不能保持 A1c 达标,建议基于药物作用特点和患者因素加用另外一种降糖药物。A

选择降糖药物时应该注意以患者为中心的原则。综合考虑如下因素选药:有效性、低血糖风险、ASCVD 病史、对体重的影响、潜在的不良反应、肾脏影响、给药途径(口服或皮下注射)、价格以及患者的偏好。E

对于 合并 ASCVD的 2 型糖尿病患者,建议开始生活方式干预和二甲双胍的治疗,后续药物使用除了考虑药物作用特点和患者因素,还要考虑到药物是否具有降低主要心血管事件和心血管死亡的特点(目前为:恩格列净利拉鲁肽)。A

对于 合并 ASCVD的 2 型糖尿病患者,生活方式干预和二甲双胍治疗以后,可以考虑使用具有减少主要心血管事件风险的 卡格列净。C

需要动态评估患者的降糖方案,并根据患者因素和方案的复杂程度调整治疗方案。E

第二部分 指南精读

  • 2 型糖尿病降糖方案选择时,如何基于糖化血红蛋白选择合理的药物治疗方案?

答:一旦患者确诊 2 型糖尿病,建议按照如下流程进行降糖药物的选择:

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  • 如何使用胰岛素等注射类降糖药物?

答:非注射药物控糖不达标,建议使用注射类的降糖药物,如下:

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  • 何为动脉粥样硬化性心血管疾病?合并和不合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者降糖药物治疗的选择上有何区别?

答:动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovascular disease, ASCVD)是指急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉再通治疗后、卒中、短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化相关的外周动脉病

2018 年 ADA 指南建议根据患者是否存在 ASCVD 的情况进行合理的降糖药物选择。对于二甲双胍单药治疗不达标的患者加用任何一种胰岛素以外的降糖药通常能进一步降低 A1c 0.7-1.0%。

若二甲双胍单药治疗三个月以后 A1c 仍未达标,若患者未合并 ASCVD,以下药物中的任何一种均可以和二甲双胍联合使用:磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂,GLP-1 受体激动剂、基础胰岛素。

根据上述药物的作用特点和患者情况选择上述药物中合适的药物和二甲双胍联合应用。

若患者合并 ASCVD,除了考虑药物的作用特点和患者情况,还需要选择具有降低心血管风险证据的药物与二甲双胍联用。

  • 常用降糖药物对心血管风险的影响如何?

答:常用降糖药物对心血管风险的影响如下:

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  • 如何根据肾功能调整二甲双胍的剂量?

答:eGFR>45 时无须调整剂量;eGFR 30-45,不起始二甲双胍,若患者已经长期使用二甲双胍治疗,评估继续使用的风险-获益比;eGFR<30,停用二甲双胍

  • 二代磺脲类药物有哪些?如何根据肾功能调整剂量?

答:二代磺脲类药物有:格列本脲、格列吡嗪和格列美脲。肾功能不全时避免使用格列本脲;格列吡嗪建议以 2.5 mg/日的小剂量起始以避免低血糖的发生;格列美脲建议以 1 mg/日的小剂量起始以避免低血糖的发生。

  • 如何根据肾功能调整格列奈类药物的剂量?

答:eGFR<30 时,瑞格列奈餐时起始剂量 0.5 mg,那格列奈餐时起始剂量 60 mg。

  • 如何根据肾功能调整噻唑烷二酮类药物的剂量?

答:罗格列酮和吡格列酮在肾功能不全时无须调整剂量。

  • 如何根据肾功能调整α-糖苷酶抑制剂类药物的剂量?

答:eGFR<30 时不使用阿卡波糖,eGFR<25 时不使用米格列醇。

  • 如何根据肾功能调整 DPP-4 抑制剂的剂量?

答:西格列汀剂量调整:eGFR>50,100 mg/日;eGFR 30-50,50 mg/日;eGFR<30,25 mg/日。

沙格列汀剂量调整:eGFR>50,5 mg/日;eGFR ≤ 50,2.5 mg/日。

利格列汀剂量调整:无须根据肾功能调整

阿格列汀剂量调整:eGFR>60,25 mg/日;eGFR 30-60,12.5 mg/日;eGFR<30,6.25 mg/日。

  • 如何根据肾功能调整 SGLT-2 抑制剂的剂量?

答:卡格列净剂量调整:eGFR ≥ 60,无须调整剂量;eGFR 45-59,100 mg/日;若 eGFR 持续<45,避免使用

达格列净剂量调整:eGFR<60,避免起始达格列净;eGFR 30-60 不建议使用达格列净;eGFR<30,使用达格列净的反指征;

恩格列净剂量调整:eGFR<30,使用恩格列净的反指征。

  • 如何根据肾功能调整 GLP-1 受体激动剂的剂量?

答:艾塞那肽艾塞那肽缓释剂型剂量调整:eGFR<30,不建议使用;

利拉鲁肽剂量调整:厂家未提供剂量调整的建议;严重肾功能不全的用药经验有限;

阿必鲁肽(albiglutide)剂量调整:eGFRS 15-89 时无须剂量调整;严重肾功能不全的用药经验有限;

利西拉来(lixisenatide)剂量调整:eGFR 60-89 时,无须剂量调整;eGFR 30-59 时虽不需剂量调整但是需要监测不良反应和肾功能变化;eGFR 15-29 的临床用药经验有限,此时需要注意监测不良反应和肾功能变化;eGFR<15 时避免使用;

度拉糖肽(dulaglutide)剂量调整:厂家未提供剂量调整的建议;严重肾功能不全的用药经验有限。

  • 使用基础胰岛素治疗的患者何时需要联合其他注射类药物?

答:如果使用基础胰岛素治疗以后 空腹血糖达标基础胰岛素剂量已经>0.5U/kg/d,但 A1c 仍未达标,建议考虑在基础胰岛素的基础上联合应用其他的注射类降糖药物。

  • 使用除了基础胰岛素单用方案以外的胰岛素方案时,如何调整其他降糖药物?

答:若患者使用了基础胰岛素以外的胰岛素方案(基础-餐时方案或预混胰岛素方案),建议停用磺脲类药物、DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂。

若患者使用较大剂量的胰岛素仍不能满意控制血糖,建议联合使用噻唑烷二酮类药物或 SGLT-2 抑制剂改善血糖和减少胰岛素剂量,同时需要注意观察药物的不良反应。

另外一点,若患者从单纯 GLP-1 受体激动剂的基础上加用基础胰岛素,可以继续使用 GLP-1 受体激动剂。

编译:成都市第三人民医院内分泌代谢病科

指南原文:ADA. 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S73–85.

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编辑: 文千月

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