一文掌握:2 型糖尿病合并慢性肾病药物治疗

2017-11-15 13:15 来源:丁香园 作者:张崇
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慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。目前国内外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期。2 型糖尿病合并慢性肾病时,需要根据患者肾功能选择合适的药物。

药物治疗原则

选药原则:

①有效降糖的同时,不增加低血糖风险;

②避免诱发乳酸中毒或加重心力衰竭风险;

③应综合药代和药效学特点,并兼顾肾功能;

④确保随机血糖>5.0 mmol/L,以免发生低血糖风险

血糖控制目标:

HbA1C 可适当放宽控制在 7.0%~9.0%,避免低血糖的同时,避免出现代谢异常及感染(当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时,HbA1c 检测结果可能被低估)。在晚期慢性肾脏病患者,除 HbA1c 外,应同时应监测 FPG 和 PPG,以更全面地了解血糖控制情况。

常用口服降糖药

根据药物药代动力学参数(见表1),我们把常用的降糖药物大致分为 3 类:

肾功能对药效没有影响或影响甚微的药物:

①格列喹酮:同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征

②瑞格列奈:同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征

③那格列奈:同时具备半衰期短、代谢产物无活性两大特征

④罗格列酮:半衰期虽然不是很短,但代谢产物无活性,双通道排泄

⑤利格列汀: 半衰期虽长,但代谢产物无活性且主要经肠肝系统排泄

此类药物可以归纳为「2 酮 2 奈 1 利汀」,不考虑其他因素的情况下,在肾功能的各个阶段均可使用。

对于格列喹酮,尽管下文表中标注为 CKD 4 期慎用,5 期禁用,但2010 年《美国综合临床肾脏病学》、2015 年欧洲肾脏最佳临床实践( ERBP )颁布的《糖尿病合并慢性肾脏病 3b 期或以上( DM-CKD3b~5 )患者的诊疗指南》均认为格列喹酮在 CKD 1 ~5 期全程均可使用。

肾功能对药效影响较小的药物:

该类药物主要为α糖苷酶抑制剂,代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖,由于生物利用度极低,在血中几乎检测不到,在 CKD 1~3 期均可正常使用。

肾功能对药效影响较大的药物:

包括表格中所有剩余的药物,该类药物只能在 CKD 1~2 期正常使用,CKD3~5 期均需调整剂量或禁用。

表1. 常用口服降糖药的药代动力学参数      

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具体的药物选择可以参照下图。

屏幕快照 2017-11-15 上午10.42.43.png

图片来自《 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》。

参考文献

[1] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(5):363-366.

[2] Floege J, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology(M). 2010

[3]中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2016,32(6):455-460.

[4]中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J]. 糖尿病临床,2016,10(12):549-553.

[5]相关药品说明书(略)

编辑: 董玥廷

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