我们知道糖尿病的典型症状和体征为「三多一少」，包括多尿、多饮、多食及不明原因的体重减轻。但如果患者有多饮、多尿、烦渴、尿糖阳性等情况，尚需进一步鉴别诊断，请看下面的病例介绍。
病史摘要：
病史特点：患者为中年男性，主诉：多尿、多饮、烦渴 1 年余。患者 1 年前无明显诱因下出现多尿、多饮、烦渴等症状，喜食冷饮，日饮水 5-6 L，昼夜小便数十次，尿量约 3.5 L，门诊查尿糖（+），尿蛋白（+），无酮体，未予药物治疗。病程中，患者无怕热、心慌，无乏力、肢体疲软，无手足抽搐，无头痛、头晕，无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀，大便正常。患者有慢性间质性肾炎病史 5 年，无规律药物治疗。家族史无殊。患者近期体重无明显变化。
体格检查：T 36.8℃，P85 次/分，R20 次/分，BP 150/90 mmHg。神清，精神软，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，对答切题。全身皮肤无苍白、黄染，略干燥，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无殊，眼睑无浮肿，视力、视野无异常，听力正常，鼻唇沟正常。颈软，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无隆起，未及病理性杂音。腹部无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肾区叩击痛阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。腰围 92 cm，BMI 28.5 kg/m2。
初步分析：
①此病例的第一印象为糖尿病：中年男性，腹型肥胖，有多尿、多饮、烦渴，尿糖（+），尿蛋白（+）等，但注意：患者血糖是否正常未知。因此，不能轻易地预判为糖尿病。
②「多尿、多饮、烦渴」症状对应常见疾病的鉴别诊断：
（1）糖尿病：典型症状和体征为「三多一少」，包括多尿、口干多饮、多食及不明原因的体重减轻。OGTT 试验可以明确诊断，尿糖阳性不作为诊断指标。
（2）精神性烦渴多饮综合征：女性多见，多饮、多尿与情绪相关并伴随情绪波动，夜尿不显著，呈间歇性，实验室检查等均在正常值范围内，伴有其他神经官能症状。
（3）中枢性尿崩症：为下丘脑或神经垂体病变引起精氨酸/血管加压素（AVP）不同程度的缺乏，分为完全性和部分性。症状为持续性多尿，每日可超过 5-10 L，夜尿亦增多，伴头痛、呕吐、视野缺损等。
（4）肾性尿崩症：由于多种病因引起的肾小管对 AVP 抵抗或反应性降低，导致水的重吸收障碍。多尿每日 4-5L，注射 AVP 后仍然多尿，尿比重不上升。
（5）其他可能的原因：甲状腺机能亢进症，高钙血症如甲状旁腺功能亢进，低钾血症如原发性醛固酮增多症等。
③该病例的突出特点为「多尿」，以此为出发点分析：
多尿的定义：24 小时尿量超过 2500 ml，尿崩症时一般超过 3500 ml。生理性多尿见于过多饮水，病理性多尿总的可以分为水利尿（主要包括中枢性尿崩症和肾性尿崩症）和溶质性利尿（渗透性利尿），如表 1 中所示。
表 1 水利尿与溶质性利尿的病因。
水利尿 | 溶质性利尿 |
中枢性尿崩症 | 高血糖 如糖尿病，静脉输注葡萄糖 |
肾性尿崩症 | 高尿素血症 如急慢性肾炎，尿路梗阻，高蛋白饮食 |
功能性/暂时性 AVP 分泌减少 | 电解质紊乱 如利尿剂使用，醛固酮缺乏，高钠饮食 |
特殊疾病伴随症状 如低钾、高钙、高肾素 | 输注甘露醇/山梨醇/氨基酸等 |
精神性烦渴多饮综合征 |
诊疗经过：
实验室及影像学检查
入院后查尿糖（+），尿蛋白（+），24 h 尿量 3700 ml，尿渗透压 240 mOsm/kg·H2O，尿比重 1.010。血渗透压 295 mOsm/kg·H20，血钠 140 mmol/L，血钾 4.1 mmol/L，血钙 2.55 mmol/L，尿素氮 5.2 mmol/L，谷丙转氨酶 59.4 U/L，甘油三酯 1.37 mmol/L。OGTT 试验，提示空腹血糖为 5.5 mmol/L，餐后 2 小时为 7.1 mmol/L。甲状腺功能、甲状旁腺功能、性激素六项、血皮质醇、ACTH 等均正常。
头颅 MRI：未见明显异常。
辅助检查分析：
①多尿类型鉴别：
患者有多尿（尿崩）存在，OGTT 试验提示血糖未升高，其他溶质如电解质、尿素氮等也在正常值范围，患者无特殊用药，可基本排除溶质增加引起的渗透性利尿。
②血糖与尿糖：
该患者 OGTT 试验，血糖正常，排除糖尿病，尿糖阳性，考虑为「肾性糖尿」，加上患者血压偏高，尿蛋白（+）等，这些可由其慢性间质性肾炎病史解释。
③实验室检查结果可基本排除低钾血症（如原醛）、高钙血症（如甲旁亢）、甲亢等疾病。
④该患者初步诊断为尿崩症，需要进一步明确病因为中枢性还是肾性尿崩症。有条件的医院可直接检测血 AVP 水平，正常成人参考值 2.87±1.84 ng/L，无部位间浓度差异，肾性尿崩症 AVP 正常，中枢性尿崩症 AVP 不同程度降低。
此外，可以通过行禁水-加压素试验来鉴别，该患者结果及解读见表 2-4：
表 2 禁水后尿渗透压、尿比重变化
8 h | 10 h | 12 h | 14 h | |
尿渗透压 mOsm/kg·H20 | 355 | 396 | 437 | 450 |
尿比重 | 1.011 | 1.012 | 1.013 | 1.013 |
表 3 注射 AVP（神经垂体素）5U，尿渗透压、尿比重变化
1 h | 2 h | |
尿渗透压 mOsm/kg·H20 | 585 | 618 |
尿比重 | 1.020 | 1.020 |
表 4 禁水-加压素试验结果解读：
尿渗透压（mOsm/kg·H20) | 诊断 | |
禁水后 | 注射血管加压素后 | |
＞750 | ＞750 | 正常或精神性烦渴多饮 |
＜300 | ＞750 | 中枢性尿崩症 |
＜300 | ＜300 | 肾性尿崩症 |
300～750 | <750 | 部分性尿崩症或精神性烦渴多饮 |
正常人及精神性烦渴多饮综合征患者禁水后尿量减少，尿渗透压升高，尿比重增加，而体重、脉率、血压及血浆渗透压变化不大。尿崩症患者禁水后反应迟钝，尿量不明显减少，尿比重、尿渗透压不升高，体重下降可大于 3%，严重者可有脉率加快，血压下降，烦躁不安等症状。
中枢性尿崩症患者在补充 AVP 后尿量减少，尿渗透压、尿比重增加。中枢性尿崩症根据病情轻重分为部分性尿崩症和完全性尿崩症，部分性尿崩症患者血渗透压最高值小于 300 mOsm/kg· H20，注射 AVP 后，尿渗透压可继续上升（10%-50%）。完全性尿崩症患者血渗透压大于 300 mOsm/kg·H20，尿渗透压低于血渗透压，注射 AVP 后，尿渗透压可上升大于 50%，可至 750 mOsm/kg·H20。
肾性尿崩症患者禁水后尿液不能浓缩，注射 AVP 后无反应。需注意的是，精神性烦渴多饮综合征患者由于长期多饮、多尿，肾脏对 AVP 的感受性亦可下降，禁水后尿渗透压不能升至正常，嘱患者适量限水 2-4 周后重复试验。
诊断及治疗：
该患者行禁水-加压素试验后，尿渗透压超过血渗透压，注射 AVP 后尿渗透压上升 30% 左右；加之头颅 MRI 提示未见明显异常，此时考虑为特发性部分性中枢性尿崩症。
治疗上，完全性中枢性尿崩症需要 AVP 替代治疗，常用药物如醋酸去氨加压素片（商品名：弥凝），为中枢性尿崩症首选药物。其他有醋酸去氨加压素注射液（商品名：弥柠）；神经垂体素，又称垂体后叶素，孕妇禁用；水剂 AVP；油剂鞣酸 AVP：又称尿崩停等。
本例为部分性尿崩症可使用非 AVP 类口服药，一般为噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪，常用量 25 mg tid，机制可能为氢氯噻嗪利钠作用大于利水，血容量减少而刺激 AVP 分泌与释放，肾小球滤过率减少，适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症，长期服用可损害肾小管浓缩功能，需注意补钾。另外，常用药物还有卡马西平，作用机制为刺激 AVP 释放，加强水分在远端肾小管的重吸收，常用量 0.1 g tid。
总结：
以「多饮、多尿」为特点的内分泌系统疾病是比较多的，需要开阔思路，注意鉴别，不要只想到糖尿病。
参考书籍：
《廖二元内分泌学》、《内分泌与代谢性疾病症状鉴别诊断学》
