糖尿病合并感染:临床诊治 5 要点

2017-10-25 15:50 来源:丁香园 作者:药学服务者
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糖尿病患者容易并发各种感染,感染可以导致难以控制的高血糖,而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者常见的感染类型有呼吸道感染、泌尿系感染、足部感染等。感染可诱发糖尿病急性并发症,往往不易控制,我们应该掌握哪些知识,应该如何规范治疗?

糖尿病易合并感染的原因

高血糖:降低机体对感染的抵抗力,有利于细菌生长繁殖。

机体防御能力减弱:机体防御能力减弱,对入侵新生物反应能力减弱。

糖尿病并发症:导致局部血循环障碍,影响对感染的反应。

糖尿病合并感染的危害

糖尿病患者发生感染会引起儿茶酚胺、皮质醇等多种激素的分泌,加剧蛋白质、脂肪、糖等物质的代谢紊乱,造成血糖波动,甚至酮症酸中毒等后果。感染可累及血管、神经、肾脏等部位,可引起多器官的损害。

常见感染类型

呼吸道感染:以肺炎链球菌、金葡菌为主,其中肺炎是最常见的呼吸道感染。毛霉菌病及曲霉病真菌感染亦多见于糖尿病患者。

泌尿系感染:以大肠埃希菌为主、常见克雷伯菌、铜绿假单胞菌等,常见无症状型菌尿、急性膀胱炎、急性非梗阻性肾盂肾炎等。

糖尿病足:以葡萄球菌为主、常见链球菌、革兰阴性菌、厌氧菌等,常见神经性或缺血性足溃疡、坏疽等。

肝胆系统感染:以胆囊炎和肝脓肿为常见,其中胆囊炎以大肠杆菌为主,严重者可致气肿性胆囊炎;肝脓肿以克雷伯菌为主,肝右叶为主要受累部位。

败血症:以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主,常合并肝脓肿。

其他感染:侵袭性外耳道盐、鼻脑毛霉菌病、坏死性筋膜炎、气肿性感染等,多由于糖代谢紊乱引起。

如何预防

严格控制血糖,尽可能使血糖控制在理想范围。做好糖尿病患者的饮食控制、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育、血糖监测、心理辅导等工作。

呼吸道感染者在流感季节给予流感、肺炎球菌疫苗接种;泌尿系感染者多饮水、多排尿,保持会阴部卫生;糖尿病足者禁赤足行走,洗脚时注意水温,穿舒适的袜子,注意足部护理。

《中国 2 型糖尿病防治指南(2013)》建议:所有 2 岁以上的糖尿病患者须接种肺炎链球菌多糖疫苗。 65 岁以上的患者若曾接种过疫苗,而接种时间超过 5 年者需重新接种。年龄≥ 6 个月的患者每年都要接种流感疫苗。

如何选择抗菌药

严格控制血糖仍是治疗的关键。另外,根据不同的感染类型,选择进行有效的抗感染治疗。

呼吸道感染

可根据临床经验选择抗生素,一般青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎患者可选用青霉素、多西环素、米诺环素、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。

老年人或有基础疾病患者,可选用第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。

早发性医院获得性肺炎患者可选用头孢曲松、氟喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂等。

晚发性医院获得性肺炎患者可选用抗假单胞菌的β-内酰胺类,必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。

如怀疑 MRSA,宜加用糖肽类或利奈唑胺。同时以药敏为指导,选择敏感的抗生素,尽可能静脉给药,足量药物、足够疗程,尽量避免使用明显肾毒性作用的药物。

泌尿系感染

在使用抗生素前,尽可能及时留取合格尿标本,留取清洁中段尿,行病原菌培养及药敏试验。

经验治疗时按常见病原菌给药,可选择左氧氟沙星和β-内酰胺类抗生素。

急性单纯性下尿路感染初发者,首选口服用药,疗程一般不少于 7 天;急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状者应注射给药,疗程一般两周。反复性发作者,可根据情况进行长期抑菌治疗。

糖尿病足

一方面根据细菌培养结果,另一方面是根据患者的治疗反应。

初始用广谱抗生素,经验性治疗一般需联合两种以上抗生素,兼顾阴性和阳性菌,疗程一般 2~3 周,合并骨髓炎者一般至少治疗 4 周。若存在感染 MRSA 时,应针对 MRSA,可选用万古霉素、利奈唑胺等。

主要参考文献

[1] 中国 2 型糖尿病防治指南 [J],2013.

[2] 尿路感染与治疗中国专家共识 [J],2015.

[3] 中国糖尿病足诊治指南 [J],2017.

[4]The impact of diabetes on the pathogenesis of sepsis[J],2012.

编辑: 董玥廷

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