导语
2017 年 9 月 13 日，在葡萄牙里斯本举办的欧洲糖尿病协会大会（EASD 2017）上，迄今为止中国规模最大的糖尿病预防领域—ACE（Arcarbose Cardiovascular Evaluation）研究重磅发布。
ACE 研究结果显示，阿卡波糖显著减少新发糖尿病的发生风险，且具有极佳的安全性。
从 IGT 到糖尿病：进攻是最好的防守，阻止第一块多米诺骨牌倒下
德国著名军事家克劳塞维茨的《战争论》曾提出「进攻是最好的防守」的观点，如果把糖尿病的药物治疗比作兵来将挡式的「被动」防守，那么糖尿病预防可谓是积极的「主动」进攻。过去 20 年糖尿病治疗取得了巨大成就，相关并发症大幅降低1，然而糖尿病的患病率却不断提升。在人类与糖尿病之间的战争，做好糖尿病预防，进攻才是最好的防守！
既往众多研究已充分证实，糖尿病是可以预防的。除了生活方式的干预以外，阿卡波糖可在糖耐量降低（IGT）进展至糖尿病之前，通过降低餐后血糖，将糖尿病扼杀在摇篮当中，阻止第一块多米诺骨牌的倒下，可以避免后续一系列不良心血管事件的级联后果发生。
图：EASD 2017 与会专家合影
正因为糖尿病预防在临床实践中带给患者巨大获益，2009 年美国国会通过了糖尿病预防法案，并纳入 2010 年平价医疗法案。该法案要求从 2018 年 1 月起，联邦医疗保险将开始覆盖 糖尿病预防项目。
相比美国，中国的糖尿病管理无论从诊治现状，还是防治理念上，面临的挑战则更为严峻。在中国成年人中，每 3 人就有 1 人为糖尿病前期。如果不干预，每年每 6 例 IGT 患者中有 1 人将发展为糖尿病2-3。如此「糖朝盛世」令人更加关注，对糖尿病前期人群进行积极干预，在中国具有更大的现实意义。
ACE 研究再上层楼 ： 「中国证据」闪耀糖尿病预防的舞台
2017 年 EASD 大会上，ACE 研究正式披露的「中国证据」熠熠生辉。该研究是迄今为止规模最大中国糖尿病前期干预研究，第一次由中国专家引领、全球研究团队参与，基于中国人群的大规模、长期随访、RCT 研究 。ACE 研究结果显示，阿卡波糖组新发糖尿病风险较对照组下降 18%，在复合心血管事件终点无统计学意义，但是在心血管死亡风险方面看到了减少的趋势。
图：中日友好医院 杨文英 教授
中日友好医院杨文英教授在会后提到，阿卡波糖具备预防糖尿病的研究基础和临床数据。建议糖尿病高危人群，使用阿卡波糖进行早期干预。这一做法无论是对糖尿病预防还是心血管保护，都非常有意义。STOP-NIDDM 研究显示 100 mg 阿卡波糖在不伴有冠心病人群中的心血管保护。有鉴于此，早诊断及足量使用阿卡波糖进行早干预，是 ACE 研究对今后更多临床探索的最大启示。
图：德国慕尼黑 Helmholtz 中心 Eberhard Standl 教授
来自德国慕尼黑 Helmholtz 中心的 Eberhard Standl 教授从糖尿病预防及心血管保护作用机制的角度对 ACE 研究进行了解读。在他看来，阿卡波糖对心血管的保护作用是客观存在的。诸多临床研究已观察到该药物能够改善 IGT 和糖尿病人群的糖代谢指标，使糖尿病前期人群罹患 2 型糖尿病的风险下降，实现餐后血糖的良好控制。另外，在阿卡波糖的作用下，炎症指标、氧化应激指标、血小板聚集情况会发生有益的改善，并对肠道菌群产生有益的影响，促使肠道相关激素的水平向有利方向转化。证据显示，它对心血管的一些中间指标和替代指标，如内皮功能、颈动脉中膜厚度均有不同程度的改善。
Standl 教授特别指出，阿卡波糖在欧美人群和亚裔人群的治疗反应是不同的。相对而言，这种药物更加适合亚裔人群使用，而且安全性记录良好。ACE 研究进一步提升了阿卡波糖带给患者的临床价值。
糖尿病预防战争：期待内分泌科与心内科的联合作战
ACE 研究，是中国内分泌科与心内科医生联手为全世界糖尿病预防领域提供的高质量「中国证据」。研究结果为阿卡波糖在糖尿病预防的证据链中再添「关键」一环。
事实上，糖尿病与冠心病在发病机制上存在「共同土壤」——氧化应激。而当冠心病合并糖尿病，对于患者而言，不啻于碰到了「夺命鸳鸯」。2005 年「中国心脏调查」显示：52.9% 冠心病住院患者合并糖尿病，24% 属于 IGT4-5。数据显示，合并糖尿病将使冠心病患者的主要心血管事件复发风险增加 67%，死亡率是非糖尿病患者的 2 倍，且临床治疗的反应低，预后差。可见，冠心病合并糖尿病不仅显著增加死亡率，还会带来非常棘手的临床挑战。
阿卡波糖具有多重心血管保护机制；降低餐后血糖，减少高血糖对β细胞毒性，减轻胰岛素抵抗和内皮功能障碍，对抗氧化应激，改善颈动脉斑块稳定性等。ACE 研究中阿卡波糖 50 mg 剂量未达到心血管保护的主要终点，可能与研究剂量较低（未使用 100 mg）、随访时间不够长、强大的优化治疗措施掩盖以及基线心血管病变较重难以逆转等问题导致。
图：北京大学人民医院 胡大一 教授
ACE 研究的联合发起人北京大学人民医院心内科胡大一教授指出：这是一项充满勇气和探索的研究。在 5 年相对短的随访时间内，以及心血管疾病优化治疗的基础上，尝试使用阿卡波糖在 IGT 阶段进行干预。虽然短期内不易观察到心血管事件的减少，但是 ACE 研究的发布更是一个新的起点，建议对亚组数据进行充分挖掘并进行回顾性分析。同时如果能够坚持更长期的随访，就很有可能观察到心血管死亡风险在 Kaplan-Meier 曲线上进一步分离，从而获得阿卡波糖心血管保护的阳性结果。
ACE 研究进一步验证了 STOP-NIDDM 研究的主要结论。不论是否合并冠心病，糖尿病前期的积极干预都可以通过阿卡波糖实现糖尿病预防。同时，100 mg 是撬动阿卡波糖的心血管获益的有效剂量，在心血管事件链的早期能更好发挥心血管获益。
ACE 研究将推动糖尿病治疗到糖尿病预防理念的彻底转变，尤其在冠心病患者中应更加重视糖尿病前期的积极干预，以期最终实现心血管保护。胡大一教授呼吁，糖尿病预防需要心内科与内分泌科的密切合作。ACE 研究正是突破了学科的壁垒，通过临床试验将糖尿病预防和心血管保护的探索推到了更高的境界。
参考文献
[1] Gregg EW, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1514-1523.
[2] Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362(12): 1090-1101。
[3] Pan XR, et al. Diabetes Care. 1997;20(4): 537-544。
[4] Wang L, et al. JAMA. 2017; 317(24): 2515-2523.
[5] Xu Y, et al. JAMA. 2013; 301(9): 948-959.
