甲状腺结节:细针穿刺 6 问答

2017-09-07 17:45 来源:丁香园 作者:田建卿
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甲状腺结节是多发病、常见病,一般人群通过触诊检出率 3%~7%,通过高分辨率超声检出率 20%~76%。

对于绝大多数甲状腺结节而言,对「内」往往不影响甲状腺功能,即甲功正常;对「外」往往不影响外观,即看不见摸不着,至于产生压迫等临床症状者更是少数。

因此,临床遇见甲状腺结节后,主要的核心工作就是结节良恶性的甄别。这主要依托于高分辨超声检查(high-resolution ultrasonography,US)以及甲状腺结节细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNA)。

什么样的结节需要做 FNA ?

依据 2012 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》

凡直径>1 cm 的甲状腺结节,均可考虑 FNAC 检查。但在下述情况下,FNA 不作为常规:①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的「热结节」;②超声提示为纯囊性的结节;③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

凡直径<1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行 FNA。但存在下述情况,可考虑超声引导下 FNA:①超声提示结节有恶性征象;②伴颈部淋巴结超声影像异常;③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET 显像阳性;⑥伴血清降钙素(CT)水平异常升高。

「明显生长」的结节,指结节体积增大 50% 以上,或至少有 2 条径线增加超过 20%(并且超过 2 mm),这时有 FNA 的适应证。

FNA 前需要哪些准备工作?

细针穿刺尽管简单、微创,但穿刺前仍需要做相应准备工作。

签署医学文书:如患者知情同意书等。

评估患者心肺功能,如有活动性心衰或哮喘、咳嗽、胸闷气促、病人不能平卧等,不宜行甲状腺穿刺检查。

完善必要化验,如甲状腺功能、血常规、凝血指标。

操作前一周停用抗血小板药和抗凝药,如阿司匹林,华法林,氯吡格雷等。目前也有研究认为操作前不必停用此类药物,因此是否必须停用还需依据患者的具体情况而定。

不需要在穿刺前禁食,穿刺前后对进餐也无限制。

嘱患者颈部不要佩戴饰物,穿衣最好无领,或前面有扣,易于敞开颈部,方便操作。

FNA 有哪些术后风险?

分为严重并发症与轻微不良反应。

严重并发症:罕见,有文献报道极个别病例 FNA 引起穿刺结节内出血需要手术切除。

轻微不良反应:穿刺部位轻微疼痛,穿刺部位出血,血管迷走神经性反应。

如何判定 FNA 结果?

滤泡上皮细胞数量的满意标准一般为涂片内至少含有 6 个适宜观察的滤泡细胞团,且每团最少含有 10 个细胞。

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FNA 评估有何临床价值?

FNA 成功率和诊断准确性与操作者及细胞病理诊断医师的经验相关。

作用:诊断甲状腺癌的敏感度 83%(65~98%),特异度 92%(72~100%),阳性预测率 75%(50~96%)。

优势:有助于减少不必要的甲状腺结节手术,可帮助确定恰当的手术方案。

不足:存在假阳性率 5%(0~7%)与假阴性率 5%(1~11%);不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞瘤。

FNA 的具体操作方法是什么?

通过负压抽吸的细针穿刺,得到细胞涂片,进行细胞病理诊断。FNA 分触诊 FNA 与超声引导下的 FNA,后者取材成功率和诊断准确率更高。

要求:熟悉颈部的解剖结构及超声影像、熟练掌握超声引导下细针穿刺术、合理地做好细胞学涂片。

体位:去枕平卧,垫高肩部,充分暴露颈部。

消毒:酒精消毒两次后铺巾。

穿刺:常用 5 cm 23~27 g 的穿刺针连接 10 mL 注射器,建议内含 2~3 mL 空气或直接去除活塞,刺入甲状腺或结节内。

常用的进针手法包括平行进针和垂直进针,两种进针手法各有所长,平行进针适合小结节、位置深的结节,而垂直进针适合大结节、浅表结节。全程超声(US)引导下 3D 实时显示。结节不同部位可重复穿刺 2~4 次。

涂片:来回穿刺 2~3 次吸取细胞成分,然后消除负压,拔出针头,将吸出物打于载玻片上,均匀涂开,涂片后快速固定,注意避免穿刺出血引起的穿刺细胞成分稀释,均匀涂片避免涂片太厚。

经穿刺所得标本的常规处理方式除进行细胞涂片外,还可以收集细胞,提 DNA/RNA,行分子检测;收集穿刺组织检测降钙素、PTH;淋巴结洗脱液,检测 Tg 等。

结束:穿刺局部压迫 10 分钟,观察半小时。

参考文献:

1. 中华医学会内分泌学分会,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会外科学分会内分泌学组,中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [C]. 中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议,2012-08-28.

2. HAUGEN B R,ALEXANDER E K,BIBLE K C,et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:The American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.

3. Gharib H, Papini E, Garber JR, et al.American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules-2016 UPDATE[J].Endocr Pract, 2016, 22 (5) :622-639.

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本文作者:田建卿 上海交通大学医学院附属仁济医院

编辑: 董玥廷

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