甘露醇降颅压, 250 mL q8 h 还是 125 mL q4 h ?

2017-08-14 09:20 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬、黄小喵
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如题,本文将通过 3 个临床工作相关的小故事,为大家讲述关于甘露醇使用的三个非常关键的问题,若你能彻底领悟,那么以后在应用甘露醇时,就可以游刃有余了。

甘露醇注射液降颅压,是用 250 mL q8 h 好,还是用 125 mL q4 h 好?

大主任查房,浩浩荡荡一群人……

李主任:来重点看看这个病人,右额叶巨大脑胶质瘤术后,现在是水肿高峰期,注意复查颅脑 CT、勤观察病情变化。

孙医生:好的。现在甘露醇用法是半量(125 mL)q6 h。

李主任:哦……(问病人)现在感觉怎么样?

病人:李主任,现在还是头痛啊,而且早上起来时更重,打了这个甘露醇就能好点,但一会又疼了,能不能多打几瓶这个药?

李主任:用药都有规矩的,不能随意添加。根据你反应的这个情况,我们再调整下用药。(对孙医生)把甘露醇改为 250 mL q8 h,必要时可临时再追加。

孙医生:好的。(见主任开始离开,对实习生)小赵,记下来。

小赵:记下了。但是,为什么 9 床的病人用半量 q6 h 效果那么好,他们两个病情差不多、体重也差不多啊。

李主任:甘露醇怎么用谁说了算?不是我,也不是你孙老师,而是病人!懂了不?

小赵:懂了……(一脸懵逼)

首先,提出这个问题者,在潜意识里已经犯了错,即错误地认为患者每天的颅内高压都是一个水平线(在不用药的情况下),用了甘露醇会降低,带药效时间过去,再次逐渐升高到原水平。

实际上,患者一天的颅内压是个波浪线,一直在变化中,如果病情再发生变化,就更加复杂了。更何况,每个人对甘露醇的敏感性、对头痛的耐受性等都存在差异,实在难以用某一个用药标准来要求。

牢记甘露醇在颅内压增高患者中的地位,即其本质是用来对症治疗的。有症状(头痛、恶心呕吐、监测显示颅内压增高等)则用药,无症状则没必要用。所以,严格来说,甘露醇只应作为临时用药物,但由于很多情况下,医生预估到患者颅内压短期难以恢复正常甚至持续加重,故予长期医嘱用甘露醇。

笔者认为,甘露醇用量用法的选择,不应纠结于全量、半量,也不应纠结与 q8 h、q4 h,真正要关注的重点是,患者症状体征、体重、肾功能、液体出入、血液循环情况、其他配伍药物等因素。要综合考虑上述因素,选用个体化的方案,只要是在符合药代动力学、匹配药物说明书的合理范围内即可。

注(供参考):根据甘露醇说明书及相关文献、指南,甘露醇用量、频次的合理范围分别为 0.25~1 g/kg、q8 h~q4 h。

甘露醇注射液与复方甘露醇注射液有什么区别?

冰雪天,急诊室。

周医生:快给 4 床病号快速静滴一瓶甘露醇,他刚查的颅脑 CT 显示重度脑积水。

实习护士:(紧张)好的。(拿起桌子上一瓶甘露醇直接挂起来,匆忙准备换上)

周医生:拿下来,换一瓶!

实习护士:这瓶就是甘露醇啊,新的未开口。

周医生:(瞪一眼,看到其带教老师)王护士,你快找瓶甘露醇换上!

王护士:(看一下情景,立马领悟)好,马上。

实习护士:……

顾名思义,复方甘露醇注射液是复方剂型,含有其他药物成分,而甘露醇注射液只有甘露醇一种药物成分。

从甘露醇含量上,以 250 mL 容积规格的瓶子为例,临床最常见的为 20% 的甘露醇注射液,共含甘露醇 50 g;而复方甘露醇注射液常含甘露醇 37.5 g 与葡萄糖 12.5 g 与氯化钠 1.125 g。

要说与普通的甘露醇注射液相比,复方甘露醇注射液的最大优点,那就是不易结晶。在天冷的地方临床应用更安全。(可以推测,上述场景中实习护士拿了一瓶含有结晶的甘露醇)

其最大缺点就是有点贵。

酮症酸中毒脑水肿患者为什么不用甘露醇?

大主任查房,浩浩荡荡一群人……

王主任:小张,这是昨天来的脑挫裂伤的病人吧,一早碰见他说头痛较重,注意复查脑 CT。

张医生:查了,结果在这,您看。脑水肿较前加重,未再新发出血。

王主任:恩,把甘露醇加上吧。

张医生:没问题,预计近几天颅内压会持续高,先用 250 mL q8 h 吧。

王主任:好。听说昨天你到内分泌科会诊了,什么病人?需要转到咱们科吗?

张医生:呃,是个糖尿病患者,意识障碍。发现是酮症酸中毒所致,脑水肿挺厉害,脑 CT 未见其它占位性病变,建议加用地塞米松、速尿治疗观察了。

王主任:嗯,好的……那个同学,对,就是你,来说说你张老师会诊的这个脑水肿,为什么不用甘露醇治疗啊?

某同学:……

要理解这个问题,得先认清甘露醇的作用机制:

甘露醇是一种高分子物质,其临床应用的药物机制为高渗性脱水。即,静脉输入甘露醇后,其在血管内随血流四处奔波,来到脑部,结果由于血脑屏障的阻挡,甘露醇留在血管中,发挥其高渗作用,把脑组织间液的水吸入血管,随血流回归体循环。颅内体积固定,内容物减少(液体减少),自然颅内压力下降,这是其最主要的作用。同时,由于组织间液的水减少,脑细胞内水也随之转移出,起到间接降低脑水肿的作用。

可以看到,以上机制有一个大前提,即血脑屏障能够阻挡甘露醇的进入。而对于血管源性脑水肿(血脑屏障通透性增加所致),特别是外伤引起者,显然甘露醇不能够降低病变区域的脑水肿,甚至可能因为局部蓄积而导致水肿加重。

那么,为什么此类病人输入甘露醇后颅内压明显下降(症状明显改善)了呢?

甘露醇又不具有靶向作用,病变处水肿依旧,但其他正常脑组织的组织间液被大量带走了啊,整体来看,颅内内容物减少,颅内压自然下降。(思考:如果脑内广泛血脑屏障受损引起脑水肿,应用甘露醇是否要慎重了呢?)

再来看王主任提的问题,为什么酮症酸中毒引起的脑水肿不能用甘露醇呢?答案很简单,甘露醇不是专门治疗脑水肿的(只是顺带),而是通过高渗性脱水的作用机制来专门降低颅内压的。

这个答案貌似有点「不负责任」,但确道出了问题的本质。至于更详细具体的答案,相信你在读了本文后已能够自行得出,附酮症酸中毒对脑组织的危害的机制,如下:

1. 酮症酸中毒将导致机体微循环功能障碍,且抑制呼吸中枢等中枢神经功能。

2. 酮症酸中毒会使机体严重失水。因为血浆渗透压的升高,使细胞内的水分转移到细胞外,造成脑细胞失水,影响脑的功能。

3. 酸中毒时,血红蛋白与氧的亲和力降低,释放氧增加,能够代偿机体的缺氧状态。若纠正酸中毒过快,反而会失去这一代偿作用,使组织缺氧加重,尤其是脑,会导致脑水肿发生。

4. 另外,若在救治过程中应用胰岛素使血糖下降过快,或输液过多过快,也会引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。

小贴士:

1. 使用多长时间:一般 7±3 天,个别严重者 14±3 天

2.  滴速问题:

滴速越快,血浆渗透压就越高,脱水作用就越强,疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在 20 min 内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。

3. 高渗盐水:

很多临床研究中认为高渗盐水优于甘露醇,至少高渗盐对血流动力学的影响较小。关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的meta分析很多,结论多数是并不能得出谁比谁好的结论,但至少说明高渗盐并不差于甘露醇。

甘露醇和高渗盐水交替使用,可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险,甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。

参考文献

1. Videen, T.O., et al. Mannitol bolus preferentially shrinks non-infarcted brain in patients with10 ischemic stroke. Neurology, 2001. 57(11): p. 2120-2122.

2. Kaufmann, A.M. and E.R. Cardoso. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg, 1992. 77(4): p. 584-589.

编辑: 于昉

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