血糖控制良好却出现周围神经病变,原因竟是胰岛素?

2017-08-11 18:05 来源:丁香园 作者:陈泉峰
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病例介绍:患者,男,46 岁,糖尿病史 6 年,口服降糖药控制血糖,但近期血糖控制不佳,空腹血糖 8-9.0 mmol/L,餐后血糖 11.3-12.5 mmol/L。遂给予「三短一长」胰岛素强化降糖治疗后,空腹 5.2~6.5 mmol/L,餐后 2 小时血糖 7.0 mmol/L 左右。但半月后出现双足灼热疼痛,小腿肚及大腿外侧皮肤疼痛,自述为「跳痛」「针刺感」、「灼热感」,夜不能寐。

入院后神经专科检查:脊柱无压叩痛,病理反射存在,四肢痛觉过敏,温度觉、震动觉、10 g 尼龙丝试验未见异常,踝反射未引出,四肢肌力Ⅴ级,双侧病理征阴性。神经电生理检查: NCV 双侧上下肢神经运动神经传导速度、感觉神经传导速度均正常,波幅可。四肢皮肤交感反应正常;接触性热痛诱发电位:双侧前臂、小腿刺激、头皮记录点引出波形,潜伏期正常。

辅助检查:HbA1c 7.0%,肝功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能未见异常。尿常规、24 h 尿微量白蛋白正常。下肢动脉血管彩超:未见异常。

结合病史,用药情况和辅助检查,考虑该患者为 2 型糖尿病合并胰岛素性神经炎,  继续给予「三短一长」胰岛素强化降糖,避免血糖明显波动。

门冬胰岛素 7U(早)、 5U(午)、6U(晚),甘精胰岛素 8 U 睡前皮下注射,并给与α-硫辛酸、甲钴胺、依帕司他及普瑞巴林、曲马多等,对症治疗两周,2 个月后随访疼痛基本消失,遂停用止痛药物。

糖尿病周围神经病变是临床上常见的糖尿病并发症之一,早期防治应用胰岛素严格控制血糖也是共识,但有些患者用了胰岛素后反而很快出现周围神经病变的临床症状,其实这就是胰岛素性神经炎,糖尿病周围神经病变的一个特殊类型,笔者今天就为大家聊一聊这个这个话题。

什么是胰岛素性神经炎?

胰岛素性神经炎最早于 1933 年由 Caravati 报道,定义为糖尿病患者在应用胰岛素起始治疗后(多在 4~8 周)引起的急性痛性感觉障碍。

由于胰岛素、口服降糖药均可以引起,病程中并无炎症参与的证据,因此「胰岛素性神经炎」这一名称并不准确。

另外报道显示有长期胰岛素注射的患者经过加大胰岛素剂量后血糖显著下降诱发,而非胰岛素起始治疗,因此有学者建议称其为「快速血糖控制性急性痛性糖尿病神经病变」,也有人称为「治疗诱发性神经病变」。

如何诊断胰岛素性神经炎?

该病目前尚无统一诊断标准,主要依靠患者的病史及临床症状、体征及相关特殊检查,且需排除脊髓病变、中毒性神经病变等。综合其临床特点主要有下列几点:

(1)1 型糖尿病、2 型糖尿病均可发生,青中年多见。

(2)男性多于女性。

(3)起病前均有较高的 HbA1c,多在高血糖有效控制后出现。

(4)症状多样,疼痛剧烈,多夜间加重,以下肢远端、对称性烧灼痛、刺痛、电击样疼痛,可扩展至大腿、会阴、腹部、胸部、上肢、颈部。

(5)体征少:踝反射减弱、消失多见;部分患者痛觉过敏。针刺、痛温觉、震动觉、触压觉多无明显异常。

(6)神经电生理无异常或仅仅轻度异常。

(7)因剧烈、持续性疼痛,常常伴有焦虑、抑郁等精神症状。

(8)多具有自限性,预后比较好。

胰岛素性神经炎的治疗

胰岛素性神经炎的病理机制目前不明确,治疗上和一般的糖尿病周围神经病变基本相同,在严格控制血糖的基础上,胰岛素性神经炎的治疗涉及一系列的药物和非药物治疗。

1. 药物治疗

药物治疗主要是疼痛管理和病因治疗。

疼痛管理对于提高患者的生活质量非常关键,目前推荐的一线治疗药物有抗抑郁药、抗惊厥药。若疼痛无明显缓解,则可采用一线药物的联合治疗。若效果仍不明显,则可加用二线即有一定麻醉性质的镇痛药物(阿片类)等作为辅助用药。

病因治疗针对胰岛素性神经炎的病理机制给予抗氧化药物及神经营养药、醛糖还原酶抑制药等。

(1)全身用药

抗惊厥药:普瑞巴林和加巴喷丁均为 1 一氨基丁酸 (GABA) 受体激动剂, 可减轻神经性疼痛。

抗抑郁药:选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂:度洛西汀是最早被批准用于治疗糖尿病痛性神经病变的药物, 耐受性好, 胃肠道反应轻, 不会引起体重增加。‚三环类抗抑郁药物:如阿米替林等可以提高疼痛阈值缓解疼痛。

麻醉镇痛药:可用阿片类麻醉药物,曲马多是临床常用的止痛药物。

抗氧化应激药: 目前认为糖尿病患者体内自由基增加导致的氧化应激作用是造成神经血管损伤的重要机制之一。α-硫辛酸作为一种强抗氧化剂, 可改善糖尿病周围神经病变的症状和体征。

神经营养药:甲钴胺,维生素 B1 等。

醛糖还原酶抑制药:依帕司他。

(2)局部用药

局部用药如辣椒素、硝酸异山梨酯喷剂、利多卡因贴皮剂等均可缓解疼痛。局部用药全身副作用小, 可减少口服止痛药的使用剂量。

2. 非药物治疗

临床治疗过程中上需加强患者心理疏通,消除紧张情绪,更有利于疾病的尽快康复。

胰岛素性神经炎临床上不常见,但预后良好,极少复发。随着稳定的血糖控制而改善,与慢性感觉运动神经病不同,罹患此病的患者虽然发病时症状较为严重且来势凶猛,但绝大多数患者在起病一年内完全缓解。

尽管如此由于该病引起的疼痛剧烈并由此引起焦虑、抑郁等精神症状,严重影响患者的生活质量,所以也要引起高度重视,尤其对处于高血糖状态的糖尿病患者,在降糖过程中,特别是在应用胰岛素降糖时避免血糖下降过快,以防诱发本病。

参考资料:

[1] 杨利, 李蓉. 胰岛素神经炎的诊疗进展 [J]. 现代医药卫生,2016,(01):66-68

[2] 陈民, 李莉, 李松. 胰岛素相关性神经炎 6 例临床分析 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2012,(01):43-44.

[3] 衡先培 朱志章 郑健 .[M]. 实用糖尿病中西医结合治疗,北京 人民军医出版社 2006,374-380.

编辑: 董玥廷

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