导语
随着生活水平的提高、人口老龄化和人们生活方式的改变，糖尿病已成为仅次于心脑血管、 恶性肿瘤的第三大常见疾病。2016 年世界卫生组织（WHO）指出，中国约有 1.1 亿名糖尿病患者，约占中国成年人总数的 1/10。2010 年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）、国际糖尿病联盟（IDF）联合发布的数据显示，中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的 13%，达到 1734 亿人民币，近七年里这个数字还在快速增张中 1。因此，糖尿病治疗的安全、有效、经济性显得极为重要。
2017 版国家医保目录新鲜出炉，在降糖名单上首次增加了 DPP-4 抑制剂家族 2。DPP-4 抑制剂在疗效、安全性、药物经济性等方面可能优于传统降糖药磺脲类药物，为糖尿病的治疗提供了更多药物选择。
药物经济学：远不止药价
随着医保的深入改革，药物经济学成为除疗效和安全性以外的另一个重要考量因素 3。2009 年，卫生部（原）等九部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，首次在官方文件中肯定了药物经济学的地位和作用 4。
但是，「药物经济学」不只是价格，而是综合价值的体现，包括对经济价值、临床价值和社会价值的全面评估，其中效用指标如质量调整生命年（QALY）是慢性疾病药物经济学研究的常用指标，可评价治疗方案所产生的积极的或消极的治疗效果等 5。
众所周知，糖尿病是心血管疾病的高危因素，长期血糖控制不佳容易导致心脑血管疾病并发症。同时，因药物的安全性导致的不良预后及后续治疗费用可构成巨大的医疗支出。
一项研究 6 使用包含大血管并发症、微血管并发症、低血糖发生率、糖尿病特异性死亡率以及全因死亡率的模型评估不同治疗策略的成本效用（见图 1）。结果显示，以 DPP-4 抑制剂作为二线药物，磺脲类作为三线药物的治疗方案成本效益最佳。
图 1 包含 DPP-4 抑制剂的治疗方案有利于增加 QALYs
综合疗效、安全性、药物经济性，传统降糖药——磺脲类药物可能并非最优
1956 年，磺脲类药物（SU）开始投入临床使用，是最早投入临床使用的口服降糖药物，但是 SU 长期治疗的糖尿病患者，血糖达标（HbA1c ≤ 6.5%）率仅为 24% 1。
同时，SU 的安全性一直饱受争议 2，尤其是低血糖风险。报道指出，磺脲类、格列奈类等促泌剂的低血糖风险是安慰剂的 4.5-7.5 倍 3。
此外，尽管 SU 单药成本较 DPP-4 抑制剂更低，但是其 QALYs 却远远低于 DPP-4 抑制剂 5。因此，综合疗效、安全性及药物经济性，磺脲类药物可能并非最优选择。
ENDURE 研究之启示：阿格列汀成为降糖翘楚
ENDURE4是一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，纳入 2639 例 2 型糖尿病患者，在二甲双胍治疗的基础上，随机接受阿格列汀 12.5 mg/d（n = 880）或 25 mg/d（n = 885），或格列吡嗪 5-20 mg/d（n = 874），治疗 104 周，评估疗效与安全性。
结果显示，在二甲双胍基础上联合阿格列汀治疗 104 周的基线糖化 7.6%，降糖幅度可达 0.72%，优于格列吡嗪。
在安全性方面，阿格列汀低血糖事件发生率仅 1.4%，远远低于格列吡嗪。治疗 104 周，阿格列汀组患者的体重显著降低 0.89 kg，而格列吡嗪组体重不降反增。
2016 年，ENDURE 研究的药物经济学研究结果发表 5，分析显示，相较于格列吡嗪，阿格列汀可带来更高的预期 QALY（9.861 vs 9.720）和增量成本效果比（ICER，£9108/QALY vs. £10398/QALY），见图 2、图 3。结论表明，患者长期预后改善、QALY 增加、ICERs 与阿格列汀持续降糖能力有关。
图 2 阿格列汀较格列吡嗪增加质量调整生命年*
图 3 阿格列汀较格列吡嗪具有药物经济学优势*
此外，综合目前其他国内上市的 4 种 DPP-4 抑制剂与 SU 的头对头比较研究结果 1,2,3,4（见表 1），不难发现，阿格列汀是唯一证实长期疗效优于格列吡嗪的 DPP-4 抑制剂，且不增加体重及低血糖风险。
表 1 五种 DPP-4 抑制剂在疗效性和安全性方面的分析比较
小结
在有效性方面，阿格列汀长期降糖疗效优于格列吡嗪；安全性方面，阿格列汀长期治疗，低血糖风险远低于格列吡嗪，且不增加体重；药物经济学方面，阿格列汀可带来更高的 QALY 和 ICER，且患者长期预后改善、QALY 增加、ICERs 与阿格列汀持续降糖能力有关。
综合有效性、安全性及药物经济性，阿格列汀为糖尿病患者带来更多获益，为糖尿病患者保驾护航！
参考文献：
1. 糖尿病天地: 教育刊. 2010 (12) :38-38.
2. http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201702/t20170223_266775.html
3. 黄泽华, 等. 卫生经济研究. 2017,3:37-41.
4. 卫药政发〔2009〕79 号
5. 胡光, 徐国成. 生物技术世界. 2015 (10) :242-243.
6. McEwan P,et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Jul;12(7):623-30.
7. Del Prato S, Camisasca R et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Dec;16(12):1239-46.
8. 张丽娜, 等. 中国实用内科杂志. 2014,34(10):969-974.
9. Phung OJ, et al. JAMA. 2010;303(14):1410-1418.
10. Del Prato S, Camisasca R et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Dec;16(12):1239-46.
11. Gordon J.et al. Diabetes Ther.2016 Dec;7(4):825-845.
12. Seck T et al. Int J Clin Pract. 2010;64:562-576.
13. Göke B et al. Int J Clin Pract. 2013;67:307-316.
14. Gallwitz B et al. Lancet. 2012;380:475-483.
15. Matthews D et al. Diabetes Obesity Metabol. 2013;12:780-789.
