如何减少糖尿病足溃疡复发风险

2017-08-21 20:10 来源:丁香园 作者:孔庆琳
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影响下肢的糖尿病并发症较为常见、病情复杂且诊疗费用高,其中,足溃疡是最常见的并发症。来自 2015 年国际糖尿病协会的数据显示,全球每年约 910 万至 2610 万的糖尿病患者并发足溃疡。据估计,糖尿病患者并发足溃疡的可能性为 15%~25%,部分甚至可达 19%~34%。因此,英国曼彻斯特大学医学部 Armstrong 教授等全面总结了糖尿病足溃疡这一并发症的概况与进展,该文近期发表于 The New England Journal of Medicine 上。

概况

糖尿病足溃疡患者的 5 年死亡风险是未发生足溃疡患者的 2.5 倍,10 年死亡风险则为 2 倍。超过 50% 的糖尿病足溃疡会发生感染,约 20% 的中重度糖尿病足部感染导致一定程度的截肢。此外,外周动脉疾病是导致溃疡不愈合、感染和截肢风险的独立因素。糖尿病足溃疡通常是由于患者受到高垂直或剪切应力的重复刺激而导致的。

最近的一项研究纳入了 2007 年-2013 年间美国糖尿病门诊的 7.85 亿患者,发现糖尿病足溃疡及其相关感染是急诊入院和入院治疗的重要危险因素,且其发生率超过了充血性心力衰竭、肾病、抑郁症和大多数癌症。

复发的现状

不幸的是,即使解决了足溃疡,复发也很常见。通过对足溃疡复发的荟萃研究,约 40% 的患者在溃疡愈合后 1 年内复发,3 年内将近 60%,5 年内为 65%。因此,将伤口闭合的患者视为缓解而不是治愈可能更有效。根据此定义,缓解患者的数量远远大于患活动性糖尿病足并发症的患者数量。

导致溃疡高复发率的原因可能是生物学或行为学或两者兼有。导致溃疡的因素包括:周围神经病变、足部畸形,后者能增加足底应激,这些因素在愈合后仍无法解决。尽管脚部结构和足部血液供应可通过外科手术改善,但是这并不能解决内在的神经病变,故仍可导致炎症与溃疡复发。

在伴足溃疡病史的患者中,身体因素可能占主导地位。这种病人通常缺乏与疼痛相关的警告症状,导致患者可能没有采取适当的预防措施。此外,很多患者在溃疡愈合后认为他们不再具有脚部问题,导致他们并未持续进行足部护理以防止复发。以上这些行为因素都能增加溃疡复发的机会。

如何减少复发风险

由于感染、入院和截肢的风险很高,预防溃疡复发是目前糖尿病足病的重要课题之一。糖尿病足溃疡的最佳预测指标是既往发生的足溃疡病史。一项针对足溃疡治疗的研究表明,皮肤损伤的早期征象如丰富的愈合组织、起泡或出血都是溃疡复发的较好预测因素。如果这些愈合前的病变能够及时发现,针对性的治疗可能会阻止足溃疡复发。

生物学因素如赤脚程度、鞋内的机械应力和穿戴规定鞋的依从性,同样是影响溃疡复发的重要因素。不合适的鞋的鞋内的机械应力是非手术足溃疡复发的一个重要因素。这些生物学因素都是可避免的。

家庭监测足部的皮肤温度,以及适当的足部护理,都能有效降低反复性足底溃疡的发生率。高质量的证据表明,相比标准护理的治疗鞋,减轻足底压力的鞋类能有效控制足底溃疡的复发,尤其是减少跖骨头表面的复发性溃疡。对不适宜手术治疗的活动性足底溃疡患者而言,足部的手术治疗可有效降低溃疡复发风险。在事实上,足部手术似乎在预防溃疡复发方面比治疗活动性足部溃疡更为有效,但尚需进一步研究验证。

对曾患糖尿病足溃疡的患者而言,早期识别新病变对降低并发症风险至关重要。在没有干预的情况下,重复剪切和垂直应力都可能导致溃疡形成。通过现有技术,可识别和减轻导致神经性足溃疡的因素。

综上所述,糖尿病的下肢并发症,如足底溃疡,是糖尿病患者的重大负担。即使溃疡愈合,足部溃疡仍经常复发,加上人口趋势,需重新预防和分配医疗资源,从简单的治愈活跃性溃疡到最大限度实现「无溃疡日」。活动期的积极治疗结合改善性护理能实现更多的无溃疡,改善患者的生活质量。

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编辑: 董玥廷

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