对于新诊断的 2 型糖尿病（T2DM）患者，起始治疗策略至关重要。国内外多部指南均将二甲双胍作为 T2DM 起始治疗的首选。那么起始治疗如何合理使用二甲双胍？单药还是联合？小剂量还是足量？
二甲双胍作为经典的降糖药物，其降糖机制一直受到大家的关注。早期发现二甲双胍主要是通过抑制肝糖原异生和分解，减少肝糖输出；同时提高外周组织胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；降低游离脂肪酸的水平。目前比较新的机制发现可以抑制肠道葡萄糖的吸收，提高 GLP-1 的水平。从而兼顾空腹和餐后血糖的改善，最终达到降低 HbA1c 的作用。
发表在 1995 年的 DeFronzo 研究评估了二甲双胍对于新诊断的 T2DM 患者的疗效。早期就证明了二甲双胍单药治疗可以有效的控制新诊断的 T2DM 患者的空腹和餐后血糖，并降低了 HbA1c。
之前大家的观点是对于身材偏胖的患者才选用二甲双胍，但近些年随着循证数据的增加，指南并不限定使用二甲双胍的体重要求。日本的一项回顾性研究共纳入 213 例 T2DM 糖尿病患者，分为 BMI ≥ 25 kg/m2 和 BMI＜25 kg/m2，两组接受二甲双胍治疗后 HbA1c 下降没有明显差别。2013 年纪立农教授发表的一项针对中国新诊断的 T2DM 患者的前瞻性研究也表明二甲双胍的降糖作用不受体重的影响。
2016 年发表的一项中国的 RCT 研究，比较了二甲双胍和 DPP-4 抑制剂在起始单药治疗中的疗效。分为安慰剂组、西格列汀 100 mg/d 组、二甲双胍 1000 mg/d 组、二甲双胍 1700 mg/d 组。在此研究中二甲双胍的两个剂量组均能有效降低 HbA1c。
目前在中国已经上市的口服降糖药中，二甲双胍的心血管获益证据较充分且一致。UKPDS 和 HOME 研究均证实二甲双胍治疗后可以减少心血管事件的发生风险。
UKPDS 研究结束后又对患者随访了 10 年，发现使用二甲双胍剂量 ≥ 2000 mg/d 治疗后，各临床终点的相对风险有所下降。其中任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡均显著下降。
美国的一项回顾性队列分析，主要纳入 2009 年 7 月～2013 年 6 月期间使用口服降糖药治疗 T2DM 患者，首选二甲双胍后加用胰岛素和其他口服降糖药的比例偏低。一项横断面的调查纳入 9872 例口服降糖药治疗至少 3 个月的 T2DM 患者，主要分析我国 T2DM 口服降糖药的应用现状和不良事件以及影响改变治疗方案的因素。结果显示使用二甲双胍为基础的起始治疗组，与其他组相比后期改变治疗方案的比例是最低的。
1997 年发表的 Garber 剂量效应研究，比较了二甲双胍不同日剂量（500 mg、1000 mg、1500 mg、2000 mg、2500 mg）的降糖疗效，发现对于 HbA1c 的降低和空腹血糖的改善，与其他剂量相比较，二甲双胍日剂量 2000 mg 效果更佳。
Garber 剂量效应研究还发现二甲双胍使用剂量为 500 mg/d，无患者因消化系统紊乱而停药，使用剂量在 1000 mg/d ～2000 mg/d 时，因消化系统紊乱而停药的患者比例相近，使用剂量达到 2500 mg/d 时，因消化系统紊乱而停药的患者比例增加。二甲双胍 1000 mg bid 可以维持 24 小时的有效血药浓度。2014 版和 2016 版《二甲双胍应用专家共识》推荐二甲双胍起效最小剂量为 500 mg/d，成人最大推荐剂量 2550 mg/d，最佳有效剂量是 2000 mg/d。
二甲双胍常规治疗方案，起始可先用 500 mg/d，1～2 周后剂量增加至 1000m/d，最后逐渐增加到 2000 mg/d，此方案可以增加患者的耐受性。对于部分患者还可以 850 mg/d 起始，1～2 周后剂量增加至 1700m/d，后以此剂量维持治疗。对于
二甲双胍的缓释剂型，可先用 500 mg/d，1～2 周后剂量增加至 1000m/d，最后逐渐增加到 2000 mg/d，可每天服用一次，减少患者的服药次数。
二甲双胍 2000 mg/d 和二甲双胍 1000m/d+维格列汀 100m/d 相比，两组 HbA1c 仅相差 0.15%，而安全性相当。
对于基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，二甲双胍 1700 mg/d 和起始二甲双胍 1700m/d+西格列汀 100m/d 相比较，两组降糖疗效无显著差异。基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，二甲双胍单药 1700 mg/d 可使近 60% 的患者达标，对于此部分患者二甲双胍单药即可使患者达标，可能不需要联合治疗。
二甲双胍单药足量与二甲双胍小剂量+DPP-4 抑制剂联合治疗相比较，降糖疗效相似，且安全性无显著差别。
2013 版中国 2 型糖尿病防治指南推荐 T2DM 起始的一线治疗首选为二甲双胍，其降糖疗效和心血管获益均有较为充分的研究数据支持。
现场互动问题：
对于需要PCI术的患者如何使用二甲双胍？
二甲双胍长期使用是否会有副作用？
临床研究二甲双胍在心血管方面能获益，对于严重的新功能不全是否可以使用二甲双胍？
