说起内分泌科的夜班，总是招人艳羡，因为内分泌科的患者，病情大多相对较轻，晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但是，只要在内分泌科值过班的都知道，有些事总是看上去很美。内分泌的夜班，也有手忙脚乱、焦头烂额的时候——严重的高血糖和低血糖都是要命的，没准儿急诊还收上来一个甲亢的病人，仔细一看，我的天哪，甲亢危象了，处理不当，休想睡觉……
NO.1 高血糖
夜班时的高血糖，可能遇到两种情况：新入院患者和已入院患者。
1. 对于新入院患者
检测入院即刻血糖，如血糖＞16.7 mmol/L 时，需检测血酮或尿酮、血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能等；
迅速掌握病史、症状、阳性体征和重要的阴性体征（生命体征、意识状态、脱水等）；
评估病情，是否为急危重症，包括糖尿病合并酮症或酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒；
如为急危重症，治疗应补液、小剂量胰岛素持续静滴（起始 0.1U·kg-1·h-1，血糖 降至 13.9 mmol /L 时，胰岛素剂量减至 0.05～0.1U·kg-1·h-1）、纠正电解质（尿量正常，血钾＜5.2 mmol/L 可静脉补钾）及酸碱紊乱（PH＜6.9 补碱），寻找诱因（特别注意各种感染）并去除，每小时监测血糖，血糖以每小时降低 3.9～6.1 mmol/L 为宜；
如为非急危重症，即刻血糖＞16.7 mmol /L 时可考虑按急危重症的降糖方案处理。
2.对于已入院患者
明确诱因，包括应激、饮食运动、中断降糖药治疗等因素，排查有无危急重症；
血糖＞16.7 mmol /L 时可考虑按急危重症的降糖方案处理。
NO.2 低血糖
夜班处理低血糖，虽然稀松平常，也要明确。
糖尿病患者血糖 ≤ 3.9 mmol /L 时为低血糖症，有或无症状，或症状不典型；
住院糖尿病患者如有任何不适，建议先做血糖检测；
意识障碍者，给予 50% 葡萄糖液 20～40 ml 静脉注射，每 15 分钟监测 1 次血糖，如血糖＜3.0 mmol/L，50% 葡萄糖液 60 ml 静脉注射；意识恢复要再监测血糖 24～48 h；
意识清楚者，口服 15～20 g 糖类食品（葡萄糖为佳），每 15 分钟监测 1 次血糖，如血糖＜3.0 mmol/L，50% 葡萄糖液口服或静脉注射；
低血糖持续未纠正，可静脉滴注 5% 或 10% 葡萄糖液，或加用糖皮质激素，如有服用长效磺脲类药物、中长效胰岛素以及不明的降糖保健品，可能需长时间滴注葡萄糖。
NO.3 甲亢危象
甲亢危象重在早识别、早治疗，必须牢记：
高热大汗是特征表现，体温在 39℃ 以上或更高，心率 140 次/分以上；
高度疑似甲亢危象或有危象前兆者按甲亢危象处理；
首先丙硫，首剂服用 600 mg，再每次 200 mg，每 8 小时 1 次；
丙硫治疗 1 小时后，可口服大剂量碘溶液；
无急性心力衰竭、哮喘者，给予口服普萘洛尔每次 20～80 mg，每 6 小时 1 次；
给予糖皮质激素治疗，氢化可的松每天 200～500 mg 静脉滴注，或静脉注射地塞米松每次 2 mg，每 6 小时 1 次，根据病情逐渐减量；
去除诱因，抗感染、补液（每天 3000～6000 ml）、物理降温等。
NO.4 垂体危象和肾上腺皮质危象
垂体前叶功能和原发性肾上腺皮质功能减退病情加重时，可能出现危象，二者表现类似，处理略有不同，必须牢记：
尽早识别危象早期，表现为严重乏力、嗜睡、恶心呕吐、血压下降等，实验室检查见低血糖、低血钠等，危象期常出现昏迷或休克，笔者曾经历危象早期识别不足而进入危象期；
危象常有应激诱因，以感染常见，泌尿道感染、消化道感染和呼吸道感染占到 70%，如合并感染注意选择有效抗生素；
补充糖皮质激素，100 mg 氢化可的松或 10 mg 地塞米松加入 5% 葡萄糖氯化钠溶液 500 ml 静滴，氢化可的松每 6 小时 1 次，地塞米松每 12 小时 1 次（每天最大量可至 80 mg），维持 24～48 小时，病情稳定后药量减半，再逐渐减量至维持量，合并感染可以适当增加药量，别忘了搞定水、电解质平衡；
垂体危象还需对症静滴葡萄糖液、服用甲状腺素等。
参考文献
1. 中华医学会糖尿病学分会．中国 2 型糖尿病防治指南（2013 版）．中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498．
2. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志，2017，33（1）：1～10.
3. 母义明，陆菊明，潘长玉等. 解放军总医院临床内分泌代谢病学. 北京：人民军医出版社.2014.
4. 母义明，窦京涛，吕朝晖等. 实用临床内分泌诊疗手册. 吉林：吉林大学出版社.2016.
