内分泌科夜班手册:事无巨细,从容应对

2017-06-13 15:25 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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说起内分泌科的夜班,总是招人艳羡,因为内分泌科的患者,病情大多相对较轻,晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但是,只要在内分泌科值过班的都知道,有些事总是看上去很美。内分泌的夜班,也有手忙脚乱、焦头烂额的时候——严重的高血糖和低血糖都是要命的,没准儿急诊还收上来一个甲亢的病人,仔细一看,我的天哪,甲亢危象了,处理不当,休想睡觉……

NO.1 高血糖

夜班时的高血糖,可能遇到两种情况:新入院患者和已入院患者。

1. 对于新入院患者

  • 检测入院即刻血糖,如血糖>16.7 mmol/L 时,需检测血酮或尿酮、血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能等;

  • 迅速掌握病史、症状、阳性体征和重要的阴性体征(生命体征、意识状态、脱水等);

  • 评估病情,是否为急危重症,包括糖尿病合并酮症或酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒;

  • 如为急危重症,治疗应补液、小剂量胰岛素持续静滴(起始 0.1U·kg-1·h-1,血糖 降至 13.9 mmol /L 时,胰岛素剂量减至 0.05~0.1U·kg-1·h-1)、纠正电解质(尿量正常,血钾<5.2 mmol/L 可静脉补钾)及酸碱紊乱(PH<6.9 补碱),寻找诱因(特别注意各种感染)并去除,每小时监测血糖,血糖以每小时降低 3.9~6.1 mmol/L 为宜;

  • 如为非急危重症,即刻血糖>16.7 mmol /L 时可考虑按急危重症的降糖方案处理。

2.对于已入院患者

  • 明确诱因,包括应激、饮食运动、中断降糖药治疗等因素,排查有无危急重症;

  • 血糖>16.7 mmol /L 时可考虑按急危重症的降糖方案处理。

NO.2 低血糖

夜班处理低血糖,虽然稀松平常,也要明确。

  • 糖尿病患者血糖 ≤ 3.9 mmol /L 时为低血糖症,有或无症状,或症状不典型;

  • 住院糖尿病患者如有任何不适,建议先做血糖检测;

  • 意识障碍者,给予 50% 葡萄糖液 20~40 ml 静脉注射,每 15 分钟监测 1 次血糖,如血糖<3.0 mmol/L,50% 葡萄糖液 60 ml 静脉注射;意识恢复要再监测血糖 24~48 h;

  • 意识清楚者,口服 15~20 g 糖类食品(葡萄糖为佳),每 15 分钟监测 1 次血糖,如血糖<3.0 mmol/L,50% 葡萄糖液口服或静脉注射;

  • 低血糖持续未纠正,可静脉滴注 5% 或 10% 葡萄糖液,或加用糖皮质激素,如有服用长效磺脲类药物、中长效胰岛素以及不明的降糖保健品,可能需长时间滴注葡萄糖。

NO.3 甲亢危象

甲亢危象重在早识别、早治疗,必须牢记:

  • 高热大汗是特征表现,体温在 39℃ 以上或更高,心率 140 次/分以上;

  • 高度疑似甲亢危象或有危象前兆者按甲亢危象处理;

  • 首先丙硫,首剂服用 600 mg,再每次 200 mg,每 8 小时 1 次;

  • 丙硫治疗 1 小时后,可口服大剂量碘溶液;

  • 无急性心力衰竭、哮喘者,给予口服普萘洛尔每次 20~80 mg,每 6 小时 1 次;

  • 给予糖皮质激素治疗,氢化可的松每天 200~500 mg 静脉滴注,或静脉注射地塞米松每次 2 mg,每 6 小时 1 次,根据病情逐渐减量;

  • 去除诱因,抗感染、补液(每天 3000~6000 ml)、物理降温等。

NO.4 垂体危象和肾上腺皮质危象

垂体前叶功能和原发性肾上腺皮质功能减退病情加重时,可能出现危象,二者表现类似,处理略有不同,必须牢记:

  • 尽早识别危象早期,表现为严重乏力、嗜睡、恶心呕吐、血压下降等,实验室检查见低血糖、低血钠等,危象期常出现昏迷或休克,笔者曾经历危象早期识别不足而进入危象期;

  • 危象常有应激诱因,以感染常见,泌尿道感染、消化道感染和呼吸道感染占到 70%,如合并感染注意选择有效抗生素;

  • 补充糖皮质激素,100 mg 氢化可的松或 10 mg 地塞米松加入 5% 葡萄糖氯化钠溶液 500 ml 静滴,氢化可的松每 6 小时 1 次,地塞米松每 12 小时 1 次(每天最大量可至 80 mg),维持 24~48 小时,病情稳定后药量减半,再逐渐减量至维持量,合并感染可以适当增加药量,别忘了搞定水、电解质平衡;

  • 垂体危象还需对症静滴葡萄糖液、服用甲状腺素等。

参考文献

1.    中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南(2013 版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

2.    中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1~10.

3.    母义明,陆菊明,潘长玉等. 解放军总医院临床内分泌代谢病学. 北京:人民军医出版社.2014.

4.    母义明,窦京涛,吕朝晖等. 实用临床内分泌诊疗手册. 吉林:吉林大学出版社.2016.

编辑: 李晴

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