目前 2 型糖尿病（T2DM）患者越来越多，治疗 T2DM 的药物也在不断创新，对于新诊断的 T2DM 患者起始治疗的策略至关重要。
国内外多部指南均推荐二甲双胍作为 T2DM 单药起始治疗的首选。二甲双胍在临床应用已有 60 年，其降糖的作用机制不断被新发现。目前已经被确认的机制包括：
通过抑制肝糖原异生和分解以减少肝糖输出，这也是二甲双胍降糖最主要的机制；
二甲双胍同时还可以降低游离脂肪酸水平；
二甲双胍是不依赖胰岛素的降糖药物，作用于外周组织如骨骼肌中可以提高胰岛素敏感性，提高对葡萄糖的摄取和利用，可以有效的降低餐后血糖；
二甲双胍新的降糖机制研究中发现可以抑制肠道吸收葡萄糖，提高 GLP-1 水平，发挥降低餐后血糖的作用。新近发现二甲双胍可以改善患者肠道菌群从而有利于血糖的改善。
二甲双胍的降糖疗效已经被多项研究所证实。其中最经典的是美国 DeFronzo 研究。这是一项随机、双盲、平行对照研究，二甲双胍 (n = 143 例) 与对照药物 (n = 146 例) 均治疗 T2DM 患者 29 周，比较空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白的变化。治疗 29 周后，二甲双胍组 HbA1c 自基线减少了 1.4%，而安慰剂组增加了 0.4%，组间差异达 1.8%（P<0.001）。此外，与安慰剂相比，二甲双胍可显著降低空腹血糖和餐后血糖，组间差异分别为-3.2 mmol/L（P<0.001）和-4.0 mmol/L（P<0.001），说明二甲双胍可强效、全面地控制血糖。
为了进一步明确二甲双胍对于不同体重患者的疗效，我国纪立农教授在新诊断的 T2DM 患者中开展了一项多中心、前瞻性、开放性研究，371 名 23-77 岁的 T2DM 患者按照基线 BMI 分为正常体重组（BMI 18.5-23.9 kg/m2，n = 125）、超重组（BMI 24.0-27.9 kg/m2，n = 122）和肥胖组（BMI ≥ 28 kg/m2，n = 124），均接受二甲双胍缓释片治疗 16 周（起始 500 mg/日，逐渐增加至最大 2000 mg/日）。
该研究同样证实了，无论是正常体重、超重还是肥胖患者，二甲双胍均可降低 HbA1c 1.80% 左右，疗效不受 BMI 影响（P = 0.664）。
同样在日本开展的一项回顾性研究中也证实了此结论。研究结果显示二甲双胍在非肥胖组和肥胖组两组中降糖疗效没有差别，1 年时在非肥胖组和肥胖组中分别降低 HbA1c 1.2% 和 1.1%，2 年时均降低 0.9%，3 年时分别降低 0.8% 和 1.0%。
在二甲双胍与 DPP-4 抑制剂的单药疗效比较的研究中，一项中国的 RCT 研究将新诊断的 T2DM 患者随机分为 4 组：二甲双胍 1000 mg/d、二甲双胍 1700 mg/d、西格列汀 100 mg/d、安慰剂组。研究结果显示在降低糖化血红蛋白的疗效方面，二甲双胍两个剂量组均优于西格列汀组。
降糖药物关于心血管方面的安全性和获益对于糖尿病患者的治疗是至关重要的。多项研究已证实二甲双胍在心血管方面的获益，其中具有里程碑意义的是 UKPDS 研究。研究中随访中位值 10.7 年，在超重/肥胖的 T2DM 患者中，二甲双胍强化治疗组相比传统治疗组（主要为饮食干预）糖尿病相关终点事件风险下降 32%、全因死亡风险下降 36%、心肌梗死风险下降 39%。
2009 年发表的 HOME 研究显示，二甲双胍+胰岛素显著减少大血管事件风险 39%（vs. 胰岛素+安慰剂，HR = 0.61，P = 0.02）。2013 年发表的 SPREAD 研究则发现，在有冠脉疾病史的 2 型糖尿病患者中，二甲双胍治疗 3 年（随访中位值 5.0 年）较格列吡嗪降低心血管事件风险 46%（HR = 0.54，P = 0.026）。
而近年发表的 DPP-4 抑制剂的心血管安全性研究则未能证实 DPP-4 抑制剂具有心血管获益，其心血管安全性为中性，更让人失望的是，SAVOR 研究还发现沙格列汀具有心衰潜在风险，与安慰剂相比增加心衰入院率（HR = 1.27，P = 0.007）。
T2DM 是一种慢性进展性疾病，随着疾病的进展，可能需要不断调整治疗方案，包括加用药物种类或增加药物剂量。一项 2014 年发表在 JAMA 内科学杂志上的美国回顾性队列研究显示，纳入 2009 年 7 月 1 日至 2013 年 6 月 31 日期间使用过一种降糖药治疗的患者，结果发现，首选二甲双胍治疗的患者加用其他口服药治疗的比例最低，与首选 DPP-4 抑制剂、磺脲类和噻唑烷二酮类的患者相比差异有统计学意义（P<0.001）。在联用胰岛素方面，首选二甲双胍的患者需联用胰岛素的比例也最低。
二甲双胍是目前单药治疗中降低 HbA1c 作用最强的，也是现有的心血管获益证据最充分的口服降糖药，并且二甲双胍日治疗费用较低，起始治疗后改变治疗方案的可能性小，基于这些优势二甲双胍作为经典的口服降糖药，其一线首选的降糖地位仍无法被撼动。
现场提问：
格华止缓释片在联用胰岛素的注射剂量调整方面有什么建议？
对于心衰的患者怎么使用二甲双胍？
临床研究中二甲双胍在心血管方面有获益，那么严重的心功能不全是否可以使用二甲双胍？
